Themalijn 1: Evidence – Effecten voor het kind en de moeder

151486_Headers Conferentie Kennispoort_Header themalijn 1

Evidence Based medicine (EBM) heeft ook binnen de verloskunde een belangrijke rol gekregen wat onder andere terug te zien is in de toenemende beschikbaarheid van evidence based richtlijnen en protocollen. We streven ernaar om de kwaliteit van de verloskundige zorg op een steeds hoger niveau te trekken. Wetenschappelijk onderbouwd handelen vormt de basis van de professionele beroepsuitoefening. Voor goede en veilige zorg blijft het nodig om wetenschappelijk onderzoek te doen en hierbij zowel naar de korte als naar de lange termijn effecten te kijken van interventies die plaatsvinden tijdens de zwangerschap en/of geboorte.

Het toegenomen belang van EBM leidt echter ook tot kritische geluiden: Is het bewijs uit onderzoeken ook het beste voor de betrokken zwangere vrouw en haar kind?  En wordt de waarde van de professionele ervaring niet te vaak genegeerd? Wordt EBM niet toch teveel gebruikt als kookboekgeneeskunde?

Deze themalijn is uitgewerkt in de volgende presentaties:

Keynote Evidence Based Medicine:
De onderbouwing en de bevordering van de fysiologie.
Prof.dr. Eileen Hutton, tot voor kort bijzonder hoogeleraar Midwifery Science AVAG, EMGO+/VUmc, en werkzaam als Associate Professor, Assistant Dean en Director aan Mc Master University, Canada

 

Parallelsessie EBM 1 – Nieuwe uitkomsten
Sessieleider: Trees Wiegers

Haptonomische zwangerschapsbegeleiding en de Prenatale Gehechtheid van ouders aan hun Kind: Een effectstudie. Monica Pollmann, MSc., Pedagoge, GZ-haptotherapeute, haptonomische zwangerschapsbegeleider, docent
Parallelsessie Evidence 1 - Monica PollmannDit quasi-experimentele  onderzoek richt zich op de vraag of de prenatale gehechtheid en de gehechtheid kort na de geboorte van ouders aan hun kind positief te beïnvloeden is door het volgen van Haptonomische Zwangerschapsbegeleiding (HZB).  Een interventie- en een controle groep (47 – 40 ouderparen) werden met elkaar vergeleken. Haptonomische zwangerschapsbegeleiding heeft, naast aandacht voor het zo natuurlijk mogelijk laten verlopen van de zwangerschap en geboorte, ook aandacht voor het bevorderen van het prenatale affectieve contact tussen ouders en kind en de communicatie tussen de ouders die daarmee samenhangt. De prenatale gehechtheid werd gemeten via traditionele vragenlijsten, (MAAS/PAAS, MFAS, MPAS/PIAS) en via een beeldrepresentatie met betrekking tot de interpersoonlijke gevoelsafstand tussen ouders en kind (PRAM) op 20 en 35 weken zwangerschap en 6 weken na de geboorte. Eerder onderzoek naar het effect van deze Haptonomische vorm van zwangerschapsbegeleiding op de gehechtheid van ouders aan hun kind is niet bekend.

Preventief effect en financiële impact van calciumsuppletie tijdens de zwangerschap: een evidence synthese. Linda Meertens, MD, MSc. Universiteit Maastricht, vakgroep Epidemiologie
Thema Evidence Parallelsessie - Linda MeertensEen meta-analyse van gerandomiseerde preventiestudies (Hofmeyr et al. 2014) heeft aangetoond dat calciumsuppletie tijdens de zwangerschap het risico op pre-eclampsie met 55% verlaagt. Desondanks behoort deze relatief goedkope en veilige preventieve interventie niet tot de standaard prenatale zorg. De impact van een interventie in de klinische praktijk is, naast het preventieve effect, afhankelijk van een aantal factoren o.a.: grootte van doelpopulatie, omvang huidige gebruikers, verwachte uptake, kosten interventie en kosten complicatie. In een analytisch model hebben we deze factoren meegenomen, om een realistische schatting te maken wat de gezondheidseffecten en financiële impact zouden kunnen zijn wanneer men calciumsuppletie gaat adviseren aan alle Nederlandse zwangeren of aan subgroepen. Ons model laat zien dat het aantal gevallen van pre-eclampsie met 27% zou kunnen afnemen (1347/jaar) wanneer men calciumsuppletie zou adviseren aan alle zwangeren. Deze reductie zou tevens een netto kostenbesparing kunnen opleveren van ongeveer €7.500.000,- euro per jaar.

De toepassing van m-Health ter verbetering van voeding en leefstijl in de periconceptie periode. De eerste resultaten van de survey. Drs. Matthijs van Dijk, arts-onderzoeker ‘Slimmer Zwanger’ en  ‘Rotterdam Predict-studie’
Thema 1 Evidence - Parallelsessie Matthijs van Dijk
Wereldwijd is ongezonde voeding en leefstijl een toenemend probleem, ook voor de reproductieve populatie. Om voeding en leefstijl te verbeteren bij vrouwen en mannen met een kinderwens of zwangerschap heeft het Erasmus MC het persoonlijke online coachingsprogramma ‘Slimmer Zwanger’ ontwikkeld. Patiënten die in 2012-2014 het Erasmus MC of één van de participerende verloskundigepraktijken bezochten i.v.m. een kinderwens of zwangerschap werden uitgenodigd gratis deel te nemen aan het Slimmer Zwanger-programma. Na het invullen van de baseline-vragenlijst werden inadequate voedings- en leefstijlgewoontes (risicofactoren) geïdentificeerd, waarna een persoonlijk coachingsprogramma, middels SMS en e-mail, werd gegenereerd dat specifiek gericht is op het verbeteren van de geïdentificeerde risicofactoren. De eerste, veelbelovende, resultaten m.b.t. effectiviteit van deze interventie en de invloed hiervan op vruchtbaarheid (zwangerschapskans) zullen worden gepresenteerd.

Cognitieve gedragstherapie (CBT) voor angst en depressie tijdens de zwangerschap: een randomized controlled trial. Dr. Tjitte Verbeek, arts en epidemioloog, UMCG
Thema Evidence - Parallelsessie Tjitte VerbeekIn onze studie namen de symptoomniveaus van angst en depressie af, maar er werden geen verschillen gevonden tussen de twee groepen. Hierdoor konden we niet bevestigen dat CBT leidt tot een sterkere afname van symptomen van angst en depressie na 36 weken zwangerschap. Ook vonden we geen verschillen in geboortegewicht of zwangerschapsduur. Echter, in de groep met deelneemsters met een diagnose die onder de DSM-IV classificatie van angst valt, zagen we dat het gemiddelde geboortegewicht meer dan 275 gram lager was en de gemiddelde zwangerschapsduur ongeveer een week korter was, wanneer zij CBT kregen. Deze nadelige effecten zouden verklaard kunnen worden doordat het angstniveau tijdens de zwangerschap hoger was, mogelijk als gevolg van de confronterende technieken tijdens de psychotherapie. Hoewel CBT als behandeling voor angst en depressie tijdens de zwangerschap hoogstwaarschijnlijk wel effectief is voor de preventie van postnatale depressie, lijkt CBT geen effect te hebben op symptomen tijdens de zwangerschap en op belangrijke obstetrische uitkomsten.


Parallelsessie EBM 2 – Hulp bij lastige keuzes

Sessieleider: Hanneke Torij
Parallelsessie Zorgverleners Hanneke Torij

 



Inleiden van de bevalling: 41 of 42 weken? Een overzicht van de evidence.
Judit Keulen MSc., verloskundige-onderzoeker INDEX studie en dr. Esteriek de Miranda, projectleider INDEX-studie
Parallelsessie Client - Esteriek de MirandaJudit Keulen
Serotiniteit is geassocieerd met een toename van slechte perinatale en maternale uitkomsten. In verschillende systematische reviews wordt echter geconcludeerd datinleiden vanaf 41 weken al geassocieerd is met betere perinatale uitkomsten zonder een toename van secundaire sectio’s. De beleidsdiscussie richt zich dan ook op de vraag of er niet beter bij 41 weken kan worden ingeleid in plaats van bij 42 weken. In een heranalyse van perinatale en maternale uitkomsten van in systematic reviews opgenomen studies hebben wij perinatale sterfte, meconiumaspiratie en secundaire sectio na inleiden bij 41 weken vergeleken met inleiden bij 42 weken. Van de veertien gerapporteerde perinatale sterftes in de studies, vonden er twee plaats tussen 41 en 42 weken. In één studie werd meconium aspiratie tussen 41 en 42 weken gerapporteerd. Er was geen verschil in secundaire sectio. Of inleiden bij 41 weken in plaats van 42 weken leidt tot betere perinatale en maternale uitkomsten is nog onduidelijk.Gestandaardiseerd of geïndividualiseerd? Welke groeicurve spoort de meeste groeibeperkte foetussen op met nadelige perinatale uitkomsten?

Gestandaardiseerd of geïndividualiseerd. Welke groeicurve spoort de meeste groeibeperkte foetussen op met nadelige perinatale uitkomsten? 
Laurenza Broere, klinisch verloskundige (MPA-KV) Erasmus MC
Parallelsessie Evidence - Laurenza Broere
Door middel van een retrospectieve analyse van een prospectieve cohort studie met 9778 zwangerschappen werden drie verschillende antenatale groeicurven (Hadlock et al. (1985), Gardosi et al. (1992), Gaillard et al. (2011)) vergeleken. De vraagstelling van het onderzoek luidde: “Welke groeicurve classificeert de meeste groeibeperkte foetussen op basis van perinatale morbiditeit en mortaliteit?”. Na exclusie 7954 (81,3%) zwangerschappen over voor analyse. Na analyse blijkt dat de individuele groeicurven van Gardosi et al. en Gaillard  et al. daadwerkelijk individualiseren voor maternale en foetale karakteristieken. Alle groeibeperkte foetussen vaker nadelige perinatale morbiditeit te vertonen dan de niet-groeibeperkte foetussen. Bij de vergelijking tussen de curven werd er maar één verschil gevonden waardoor er niet geantwoord kon worden welke curven de meeste groeibeperkte foetussen met nadelige perinatale uitkomsten classificeert. Deze uitkomst is mogelijk te wijten aan een type II-fout.

Variatie in verwijzingen tijdens de baring. Aanleiding voor zelfreflectie.
Dr. Pien Offerhaus, verloskundig onderzoeker AV-M, beleidsmedewerker richtlijnontwikkeling KNOV
Poster Thematour 3 - Pien Offerhaus low res
PRN analyse laat zien dat verloskundigen praktijken sterk variëren in de mate waarin zij vrouwen tijdens de bevalling naar de tweede lijn verwijzen. Voor de bevalling van nulliparae varieert het verwijspercentage van minder dan 40 procent tot 80 procent in de periode 2008-2010. Het verwijsbeleid hangt samen met de kans voor nullipare vrouwen op een spontane vaginale bevalling. Vrouwen in de groep praktijken met de laagste verwijzingen kregen minder vaak een vaginale kunstverlossing of keizersnede dan praktijken in de middengroep of de groep met de hoogste verwijzingen. Het lagere gebruik van pijnbestrijding en/of bijstimulatie droeg bij aan dit verschil. Verloskundigen blijken te verschillen in de manier waarop ze beslissingen nemen. Risicoperceptie, het gevolgde protocol, de attitude ten opzicht van ‘bewaken fysiologie’, en de samenwerking met het ziekenhuis spelen een rol. Verloskundigen moeten reflecteren op hun verwijsbeleid, en blijven onderzoeken hoe ze de kansen op een normale spontane bevalling kunnen optimaliseren.

Variatie in verloskundig handelen in de 1e en 2e lijn: illustraties vanuit de Perinatale Registratie en de RIVM Zorgbalans. 
Dr. Chantal Hukkelhoven, epidemioloog Perined en Ir. Mieneke de Bruin-Kooistra, zorgonderzoeker RIVM
Parallelsessie Evidence - foto Chantal HukkelhovenEr bestaan grote verschillen tussen ziekenhuizen in o.a. het percentage ingeleide baringen, kunstverlossingen, sectio’s en episiotomieën. In deze studie willen we in de data circa 1.400.000 zwangere vrouwen en geboren kinderen, vastgelegd in de Perinatale Registratie over de periode 2005 – 2012 onderzoeken hoe groot de variatie in medisch handelen is en of deze variatie blijft bestaan indien homParallelsessie Evidence - Chantal Hukkelhoven en Mieneke Kooistraogenere subgroepen worden bestudeerd. Internationale strategieën ter voorkóming van grote variatie zullen worden besproken.

 

Parallelsessie EBM 3 – New perspectives on common practices  (English)
Session leader: Eileen Hutton
Eileen Hutton

 

 


Numbers needed to cheat: what does and doesn’t research tell us about the safety of giving birth with primary care and at home? 
Dr. Ank de Jonge, midwife and coördinator Midwifery Science, Academie Verloskunde Amsterdam Groningen/EMGO+/VUmc

Pasfoto Ank dec 2014 -low resUit reacties op verschillende studies blijkt dat de uitkomsten soms worden gebruikt om thuisbevallingen te propageren zonder dat aan veilige randvoorwaarden is voldaan. Aan de andere kant wordt gesuggereerd dat de uitkomsten laten zien dat risicoselectie niet deugt omdat mortaliteit en morbiditeit vóórkomen onder geplande eerstelijns bevallingen, thuis of in het ziekenhuis. Beide standpunten getuigen van een misinterpretatie van onderzoeksresultaten. Wat kunnen we wel concluderen over de veiligheid van baringen die in de eerstelijn of thuis zijn gestart?

What is the design of Mother Nature? The birth shell as a chance for a healthy life experience.  M. Keijzer-Landkroon, midwife N.P.
Thema Evidence - Parallelsessie Gre Keijzer

De zoektocht naar het ware karakter van een natuurlijke bevalling met name de uitdrijving door 293 primiparae, resulteerde in het achterwege laten van in verloskundige omgevingen gebruikelijke routine handelingen. Aanvankelijk leek de diepe hurkhouding het na te streven doel omdat deze in primitieve gemeenschappen gebruikelijk is tijdens werk, ontspanning, koken, het ontlasten en geobserveerd tijdens bevallen. Diep hurken is voor Westerse vrouwen moeilijk uitvoerbaar. Het aanbieden van een hielsteun van maximaal 4 cm. hoogte, lost dit probleem op. Een baarsteun geheten De Baarschelp, werd ontworpen aan de hand van suggesties door de barende vrouwen zelf.

Verwijzingen tijdens de uitdrijving zakten dramatisch naar 7,9%. Als vrouwen ‘op de voeten’ beginnen en niet gestoord worden, ontwikkelen zij instinctief gedrag dat hen leidt tot het aannemen van diverse houdingen individueel optimaal inclusief het oplossen van schouderdystocia. Geen extra bloedverlies, noch rupturen. Harmonieus verlopende bevallingen.

The fertile cycle- giving room to biological research. Mary Thirza McNabb, researcher (reproductive biology), academic midwife
Thema Evidence Parallelsessie - Mary McNabb
From a bio-psychosocial perspective, reproduction has an inherent capacity to enhance maternal and paternal vitality, and to foster strong social bonds across generations. To appreciate this perspective, it is necessary to start from living reality and refer to current scientific knowledge.  This includes molecular interactions, neural circuits, sensory perceptions, synergistic patterns of neuroendocrine activity, psychophysical, and metabolic adaptations. These occur in mothers, fathers, oocyte, sperms, embryo, fetus and neonate,  during the process of changing parental perceptions, motivations and social priorities.
As an evidence base for practice, this  understanding moves constantly between surface reality and molecular interactions; signals from embryo to maternal brain; signals from maternal diet to the pre-implantation embryo, psychophysical responsiveness of embryo and fetus to changing maternal states, and synchronised neuro-hormonal patterns in parents during pregnancy and lactation. The central objective of this approach is to discover ways to enhance significant ongoing adaptations in mother, father and offspring, across the cycle.

 

Postertour 1: thema Evidence
Sessieleider: Greta Rijninks

Postertour van opvallende presentaties rondom dit subthema met korte presentaties van de onderzoekers zelf. Een ideale manier om in kort tijdsbestek een goede indruk van de aanwezige posters te krijgen.

PROFICIAT-studie: Prostaglandine versus een Foleycatheter als inductiemethode bij IUGR of oligohydramnion a terme.
Marieke de Vaan, klinisch verloskundige, MPA Jeroen bosch Ziekenhuis/Hogeschool Rotterdam
Marieke de VaanIn zwangerschappen waarin sprake is van IUGR en/of oligohydramnion wordt een verhoogd risico gezien op een sectio wanneer wordt ingeleid met prostaglandine E2. Het doel van dit onderzoek was om na te gaan of het gebruik van een Foleycatheter het sectiopercentage kan verlagen. In deze cohortstudie met historische vergelijkingsgroep werden in totaal 218 vrouwen geïncludeerd. Daarnaast zijn de rest van alle ingeleide baringen in de analyse meegenomen als controlegroepen. Bij het gebruik van een Foleycatheter werd een lager sectiopercentage gevonden (11% versus 23%; RR 0.48; 95%CI 0.25-0.91). Dit verschil werd vooral veroorzaakt door minder sectio’s wegens foetale nood ≤3cm ontsluiting.

Caesarean Section Rates in Subgroups of Dutch Women and Perinatal Outcomes.
Dr. Caroline Geerts, arts, docent en senior-onderzoeker, Midwifery Science, AVAG/EMGO+/VUmc
Postersessie Evidence - Caroline Geerts
Wereldwijd is het percentage sectiones caesareae (SC) de laatste jaren toegenomen. Als een van de weinige uitzonderingen, heeft Nederland een relatief beperkte stijging over de jaren (van 15,1% in 2004 tot 17,0% 2010). In deze studie willen we in de data van de Perinatale Registratie Nederland onderzoeken welke factoren binnen de verloskundige zorg hebben bijgedragen aan het relatief lage SC percentage in Nederland. Van 685,452 geboortes in 2007-2010 was het SC percentage 15,6%. Een aantal obstetrische factoren vielen op, en deze zouden hebben kunnen bijgedragen aan het relatief laag houden van het SC percentage in Nederland. Wereldwijd is het percentage sectiones caesareae (SC) de laatste jaren toegenomen. Als een van de weinige uitzonderingen, heeft Nederland een relatief beperkte stijging over de jaren (van 15,1% in 2004 tot 17,0% 2010). In deze studie willen we in de data van de Perinatale Registratie Nederland onderzoeken welke factoren binnen de verloskundige zorg hebben bijgedragen aan het relatief lage SC percentage in Nederland. Van 685,452 geboortes in 2007-2010 was het SC percentage 15,6%. Een aantal obstetrische factoren vielen op, en deze zouden hebben kunnen bijgedragen aan het relatief laag houden van het SC percentage in Nederland.

Amniotomy to speed up labour? The relationship between amniotomy and the duration of dilatation.
Anneke Pouwels, Rowan Drittij, Maaike Groeneveld, verloskundigen (i.o.) en Bert Zeegers, arts.Poster Thematour 1 - Bert Zeegers low resPoster Thematour 1 - Anneke Pouwels Rowan Drittij Maaike Groeneveld
Amniotomie is een vaak gebruikte intra-partum interventie. Hoewel het effect op de ontsluiting twijfelachtig is, wordt de amiotomie vaak verricht met het idee om de baring te versnellen. Met data uit het Verloskundig Casusregistratie Systeem (VeCaS), een databank van de Academie Verloskunde Maastricht, is onderzoek gedaan naar de relatie tussen het kunstmatig breken van de vliezen en de duur van de ontsluiting in een laag risico populatie met een spontane aterme start van de baring. Het onderzoek toonde dat in de groep waar de vliezen kunstmatig gebroken werden de ontsluitingsfase 51 minuten langer duurde. Moeten we amniotomie routinematig verrichten?

Een secundaire longitudinale analyse van effecten van verschillende soorten pijnstilling op bevallingsduur en modus partus.
Lianne Zondag, MSc. Verloskundige, Hannover Medical School
Poster Thematour 1 Lianne Zondag
Dit longitudinale onderzoek (n=2074) heeft de associatie van opioïde en epidurale pijnstilling op de bevallingsduur en modus partus onderzocht. Risicofactoren voor epidurale pijnstilling waren bijstimulatie, PROM, inleiding en langere bevallingsduur. Bij gecombineerde pijnstilling werden vaak eerst opioïden toegediend. Vrouwen zonder pijnstilling hadden de kortste bevallingsduur en grootste kans op een spontane partus. Vrouwen met opioïde pijnstilling hadden een kortere ontsluitingfase dan vrouwen met een epiduraal of vrouwen met een combinatie van opioïde en epidurale pijnstilling. Vrouwen met epidurale pijnstilling of gecombineerde pijnstilling hadden een verlengde uitdrijving en kleinere kans op een spontane partus vergeleken met vrouwen zonder pijnstilling.

Onderzoek naar het gebruik van episiotomieën in de eerstelijns verloskundige zorg in Nederland. 
Anna Seijmonsbergen-Schermers MSc., verloskundige, klinisch epidemioloog|
Poster Thematour 1 - Anna Seijmonsbergen-Schermers
Omdat een episiotomie veel negatieve gevolgen met zich kan meebrengen, hebben we het episiotomiegebruik in Nederland opnieuw in kaart gebracht. We vonden een episiotomie-incidentie van 10,8% (20,9% voor nulliparae). Een episiotomie kwam vaker voor bij vrouwen met een langdurige uitdrijvingsfase en bij ziekenhuisbevallingen. Bij vrouwen die een episiotomie kregen, ontstonden vaker ruim bloedverlies en perineumklachten. De meest voorkomende indicatie was langdurige uitdrijving (nulliparae) en een episiotomie in anamnese of ter preventie van een omvangrijke perineumruptuur (multiparae). Een episiotomie zou beperkt gebruikt moeten worden en de indicaties voor het zetten van een episiotomie moeten (opnieuw) tegen het licht gehouden worden.

Is het nodig om de huid te hechten na een tweedegraads ruptuur of episiotomie?
Anna Seijmonsbergen-Schermers MSc., verloskundige, klinisch epidemioloog
Met deze systematische review hebben we onderzocht of niet hechten van de huid met of zonder huidlijm voordelen heeft t.o.v. wel hechten van de huid na een tweedegraads ruptuur of episiotomie. Uit de resultaten blijkt dat niet hechten van de huid de pijnklachten op korte en lange termijn kan doen verminderen, maar er meer kans is op wijken van de huid op de korte termijn. Bij het gebruik van huidlijm is er geen verhoogd risico op wijken van de huid. Zorgverleners zouden vaker de huid ongehecht kunnen laten of huidlijm kunnen overwegen, rekening houdend met hoe de wondranden gepositioneerd zijn.

WOMB project: Women, their Offspring and iMproving lifestyle for Better cardiovascular health of Both.
Dr. Cornelieke van de Beek, postdoc onderzoeker, AMC – Vrouwenkliniek, divisie VKC
Poster Thematour 1 - C. van de Beek
Het WOMB project betreft de follow-up van de Lifestyle studie, een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde trial. Binnen de oorspronkelijke studie werd gekeken naar de effecten van leefstijlbegeleiding bij patiënten met overgewicht en verminderde vruchtbaarheid ter preventie van onnodige vruchtbaarheidsbehandelingen en verbetering van zwangerschapsuitkomsten. In het WOMB project staat de vraag centraal of de preconceptionele leefstijlbegeleiding effect heeft op de latere (cardiovasculaire) gezondheid van de deelneemsters (WOMB women)(N = 280 interventiegroep, N = 284 controle groep) (WOMB women) en hun kinderen (WOMB kids) (N = 144 interventiegroep, N = 157  controle groep). In deze posterpresentatie zal het studiedesign worden besproken en de eerste resultaten worden gepresenteerd.