De huisarts Mijnlieff stelde in 1891 voor om in de laatste maanden van de zwangerschap bij elke vrouw de urine op eiwit te onderzoeken met de bedoeling om daarmee dreigende eclampsie op te sporen (Kloosterman, 1973).
Later werd ontdekt dat overmatige gewichtstoename en hoge bloeddruk voorbodes zijn voor zwangerschapsintoxicatie. Dat was feitelijk het begin van de preventieve verloskundige zorg.

Een normale zwangerschap en baring gaven in Nederland geen recht op ziekenhuisopname op kosten van de zorgverzekeraar (het ziekenfonds). Vrouwen zonder medische indicatie worden geacht thuis te bevallen. Bij een medische indicatie worden de kosten wel gedekt. Kloosterman publiceerde in 1973 een lijst met medische indicaties. Deze lijst heeft jarenlang gediend als leidraad voor de plaats van bevalling. Later werd deze lijst vervangen door de verloskundige indicatielijst (VIL) (CVZ, 2003). Bij specifieke medische en/of verloskundige risico’s geeft de VIL aanbevelingen voor zorg in de eerste of in de tweede lijn, of voor een vorm van onderlinge samenwerking. De doelstelling van deze lijst is daarmee aanmerkelijk breder dan de Kloostermanlijst. Sindsdien wordt steeds duidelijker dat ook niet-medische risicofactoren kunnen leiden tot ongunstige zwangerschapsuitkomsten, zeker wanneer sprake is van risicostapeling (Bonsel et al., 2010). Ook is de dichotomie tussen laag en verhoogd risico ter discussie gesteld (Bonsel et al., 2010; Amelink, 2011). De VIL-lijst is nu aan aanpassing toe. Daarvoor is wetenschappelijk onderzoek nodig.

In het subhoofdstuk 3.3 worden dertien studies gepresenteerd die vrijwel alle gaan over risicoselectie. De centrale vraag is welke risicofactoren een onafhankelijke invloed hebben op de zwangerschapsuitkomst. De onderzoekers hanteren verschillende indicatoren voor ongunstige zwangerschapsuitkomsten, waaronder maternale morbiditeit (o.a. sectio Caesarea), perinatale mortaliteit en morbiditeit.

Predictiemodellen en screeningsinstrumenten zijn bedoeld om vrouwen te identificeren die extra zorg nodig hebben. Ondanks het vele onderzoek op het terrein van risicoselectie is het ‘ideale’ risico-identificatiemiddel niet gevonden. Soms worden zwangere vrouwen – achteraf – onnodig aangemerkt als ‘hoogrisico’ en krijgen behandelingen die – achteraf – onnodig zijn. Anderzijds kan de risicobenadering tot verdriet en boosheid leiden als de zwangere vrouw wordt beschouwd tot de categorie met een laag risico, terwijl – achteraf – blijkt dat haar zwangerschap een ongunstige afloop heeft. Om deze redenen wordt het welbevinden van (aanstaande) moeder door enkele onderzoekers bestudeerd.
Interpretatie van de onderzoeksbevindingen is vaak lastig, deels vanwege de onmogelijkheid dit soort onderzoek te blinderen. Zwangere vrouwen die door bijvoorbeeld nieuwe serummakers tot ‘hoogrisico’ worden geclassificeerd krijgen vervolgens een interventie die een eventuele ongunstige uitkomst teniet doet. Daarmee ontkracht de interventie het ongunstige effect van de ‘risicofactor’. Hoe riskant zijn risicofactoren eigenlijk? Grootschalige onderzoeken zijn nodig, waarbij verschillende medische, biochemische, echoscopische, psychosociale en -culturele risicofactoren in hun onderlinge samenhang worden bestudeerd, zodat voor de individuele zwangere zorg-op-maat kan worden geleverd.

Dr. Hajo Wildschut
Gynaecoloog, Westfriesgasthuis

Drs. Adja Waelput
Programmadirecteur Healthy Pregnancy 4 All, Erasmus MC

Referenties

  • Amelink-Verburg MP. The role of primary care midwives in the Netherlands. Evaluation of midwifery care in the Dutch maternity care system: a descriptive study. Amsterdam: Uva, 2011. Proefschrift
  • Bonsel GJ, Birnie E, Denktas S, Poeran J, Steegers EAP. Lijnen in de perinatale sterfte. Signalementstudie zwangerschap en geboorte 2010. Rotterdam: Erasmus MC, 2010. 
  • CVZ. Verloskundig Vademecum. Diemen: CVZ, 2003
  • Kloosterman G.J. De voortplanting van de mens. Leerboek voor obstetrie en gynaecologie. Bussum: Uitgeversmaatschappij Centen, 1973