Bleeding in the first trimester of pregnancy

Ongeveer 20% van alle zwangere vrouwen heeft een periode van bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap. In de helft van de gevallen is het bloedverlies het eerste teken van een miskraam.

Margreet Wieringa-de Waard
De vrouw moet dan beslissen of ze het spontane beloop van de miskraam afwacht of dat ze een chirurgische ingreep, een curettage, zal ondergaan. De diagnostische en behandeladviezen in de richtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap over Dreigende miskraam (1989, 1998) en van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie zijn tegengesteld. De wetenschappelijke bewijsvoering voor beide adviezen zijn zwak en een keuze tussen afwachtend beleid of een curettage berust slechts op enkele observationele studies en één gerandomiseerd onderzoek.

De studie, beschreven in dit proefschrift, bepaalde bij vrouwen met bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap de diagnostische waarde van anamnese en gynaecologisch onderzoek, vergeleek afwachtend beleid en een curettage bij vrouwen met een miskraam op diverse aspecten, beschreef het natuurlijk beloop van een miskraam en stelde vast wat de behandeling van voorkeur is van vrouwen met een miskraam.

Hoofdstuk 1 geeft een overzicht van de onderzoeksvragen, de studie opzet en de patiënten stroom in de studie. Vrouwen met bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap, die één van de poliklinieken of de Eerste Hulp van de twee deelnemende ziekenhuizen bezochten, werden gevraagd mee te doen aan het onderzoek. Van de in totaal 1101 deelnemende vrouwen had 41% (449) een niet- vitale zwangerschap of een incomplete miskraam. Deze groep nam deel aan een gerandomiseerd onderzoek of een observationele studie, waarbij een afwachtend beleid op diverse aspecten werd vergeleken met curettage. Dit wordt beschreven in de volgende hoofdstukken.

Hoofdstuk 2 geeft een overzicht van de geschiedenis van de behandeling van een miskraam en beschrijft de beschikbare evidence. In de meeste landen is curettage de behandeling van voorkeur, terwijl afwachtend beleid in enkele landen door huisartsen wordt toegepast. Afwachtend beleid lijkt een reëel alternatief voor curettage bij gemotiveerde vrouwen die er voor kiezen de natuurlijke gang van zaken af te wachten.

Hoofdstuk 3 beantwoordt de vraag: Zijn anamnese en lichamelijk onderzoek van waarde voor het stellen van de diagnose bij bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap?
Huisartsen en verloskundigen hebben bij zwangere vrouwen met bloedverlies niet altijd direct de beschikking over de gouden standaard echoscopie, voor het stellen van de diagnose. De anamnese en het gynaecologisch onderzoek worden dan gebruikt om een voorlopige diagnose te stellen en een onderscheid te maken tussen vrouwen die direct verwezen dienen te worden voor echoscopie en vrouwen waarbij in eerste instantie kan worden volstaan met een afwachtend beleid. Gegevens uit de huisartspraktijk van anamnese en het gynaecologisch onderzoek werden geanalyseerd. Beoordeling op bruikbaarheid voor het stellen van de diagnose werd gedaan aan de hand van drie modellen en de klinische beoordeling door de hulpverlener. Model 1 onderscheidde vrouwen met een vitale zwangerschap en een complete miskraam aan de ene kant (een afwachtend beleid is mogelijk) en alle andere diagnosen aan de andere kant (verdere diagnostiek is nodig). Model 2 richtte zich op vrouwen met een vitale zwangerschap versus de overigen en model 3 op de vrouwen met een complete miskraam versus de overigen. Zowel de drie modellen als de klinische diagnose van de huisarts, waren slechte voorspellers voor de echoscopisch gestelde diagnose. Wij concluderen dat noch statistische modellen, gebaseerd op klachten en symptomen, noch de klinische beoordeling de echoscopie betrouwbaar kan vervangen voor het stellen van een diagnose.

Hoofdstuk 4 beantwoordt de vraag: Welke behandeling heeft de voorkeur bij een miskraam, een afwachtend beleid of een curettage?
In een gerandomiseerd onderzoek vergeleken wij bij vrouwen met een niet- vitale zwangerschap of een incomplete miskraam en een zwangerschapsduur van minder dan 16 weken, afwachtend beleid en een curettage. Vrouwen die niet gerandomiseerd wilden worden, werden behandeld naar eigen keuze en namen deel aan het observationele deel van de studie. Er werden 122 vrouwen gerandomiseerd en 305 vrouwen werden behandeld naar voorkeur.
In het gerandomiseerde onderzoek vonden we geen verschil in veiligheid en complicaties tussen afwachten en curetteren. Van de vrouwen die gerandomiseerd waren voor een afwachtend beleid was dit succesvol, d.w.z. een complete miskraam door het spontaan verliezen van de zwangerschap binnen 6 weken, in 47%. In een survival-analyse was de kans op een succesvol afwachtend beleid binnen 19 dagen 50%, terwijl 37% van de vrouwen een spontaan verlies had binnen een week. De resultaten van het gerandomiseerde onderzoek waren vergelijkbaar met die van de groep vrouwen die niet gerandomiseerd wilden worden maar naar eigen voorkeur werden behandeld. Afwachtend beleid is een veilige optie voor vrouwen met een miskraam. Door zeven dagen af te wachten na het stellen van de diagnose kan ongeveer 40% van de curettages worden voorkomen zonder verlies aan veiligheid.

Hoofdstuk 5 beschrijft bij vrouwen met een miskraam de invloed van afwachtend of chirurgisch beleid op de kwaliteit van leven.
Een deel van de patiënten met een niet-vitale zwangerschap of een incomplete miskraam namen deel aan een gerandomiseerd onderzoek, de overigen werden naar eigen keuze behandeld. Bij alle vrouwen werd de kwaliteit van leven (algemene gezondheid, angst en rouw) bepaald bij inclusie in het onderzoek en 2, 4, 6 en 12 weken later. De mentale gezondheid van vrouwen die waren gerandomiseerd voor een afwachtend beleid verbeterde meer en sneller dan de mentale gezondheid van vrouwen gerandomiseerd voor curettage (behandeleffect). De scores voor mentale gezondheid waren significant beter bij vrouwen die kozen voor curettage dan bij vrouwen die voor deze behandeling waren gerandomiseerd. De twee groepen die naar eigen voorkeur waren behandeld, verschilden niet in mentale gezondheid. Concluderend geeft het volgen van de eigen voorkeur van vrouwen voor een afwachtend of chirurgisch beleid een betere kwaliteit van leven gedurende de gehele periode van 12 weken na behandeling dan een behandeling naar randomisatie. Behandel daarom vrouwen naar hun voorkeur en moedig vrouwen aan die geen behandelingsvoorkeur hebben, om in eerste instantie een afwachtend beleid te volgen.

Hoofdstuk 6 geeft een antwoord op de vraag: Welke behandeling heeft de voorkeur bij vrouwen met een miskraam?
Wegens het ontbreken van verschillen in veiligheid en complicaties, kan de voorkeur van de patiënt voor een behandeling doorslaggevend zijn bij het maken van een keuze. De voorkeur van patiënten voor afwachtend of chirurgisch beleid en de invloed van de toegewezen en de daadwerkelijk ondergane behandeling werd nagegaan bij gerandomiseerde en niet gerandomiseerde vrouwen. Vrouwen die gerandomiseerd waren voor een behandeling hadden een voorkeur voor de daadwerkelijk ondergane behandeling, terwijl vrouwen die zelf hadden gekozen voor een behandeling vasthielden aan deze keuze, onafhankelijk van het feit of ze ook daadwerkelijk deze behandeling hadden ondergaan. Vrouwen hielden sterk vast aan hun voorkeur. Dit maakt informatie over alle klinische aspecten van beide behandelopties erg belangrijk.

Hoofdstuk 7 Wat is het natuurlijk beloop van een miskraam? Er is weinig informatie beschikbaar over wat vrouwen kunnen verwachten gedurende afwachtend beleid. Met behulp van dagboekjes en vragenlijsten werd het patroon van bloedverlies en pijn geanalyseerd bij vrouwen met een afwachtend beleid en factoren die van invloed zijn op een snel verlies van de zwangerschap.
Van de vrouwen die een afwachtend beleid volgden, had 53% een spontaan verlies van de zwangerschap. Toenemend bloedverlies bij insluiting in de studie was voorspellend voor een relatief snel spontaan verloop. Bloedverlies en pijn was het hevigst gedurende de eerste acht dagen na het begin van het bloedverlies en nam daarna af.

Hoofdstuk 8 beschrijft de algemene conclusies van het onderzoek. Het belang van een multidisciplinaire richtlijn over miskraam, beperkingen zowel als uitdagingen van het onderzoek worden besproken en aanbevelingen gegeven voor verder onderzoek.

Datum publicatie

07 February 02
Log in / Registreer Een reactie plaatsen is mogelijk zodra u ingelogd bent.