Caesarean section in the Netherlands. Policy, prevention and long-term consequences

In Hoofdstuk 1 wordt het doel van dit proefschrift uiteengezet, dat bestaat uit het beantwoorden van de volgende 5 vragen:

In Hoofdstuk 2 worden de trends in verloskundige interventies in de periode 1993-2002 besproken. Het aantal inleidingen van de baring bleef in deze periode gelijk -circa 15 % van alle bevallingen-, evenals het aantal vaginale kunstverlossingen -circa 10 % van alle bevallingen. Het sectiopercentage steeg echter van 8.1 naar 13.6 %. De stijging was het grootste in de groep “stuitligging”, deze steeg met 34.7 % naar een percentage van 76 %, gevolgd door de groep “meerlingen”, deze steeg met 12.4 % naar een percentage van 38.8 % en de groep vrouwen die beviel tussen 24 en 28 weken zwangerschapsduur, deze steeg met 9 % naar 21 %. Echter wanneer naar absolute aantallen wordt gekeken, worden verreweg de meeste sectio’s gedaan bij vrouwen met een éénling in hoofdligging in de aterme periode (37-42 weken). Wanneer in deze groep het onderscheid wordt gemaakt tussen vrouwen, bij wie de bevalling spontaan op gang is gekomen en vrouwen, bij wie de bevalling is ingeleid, is het aantal sectio’s in deze laatste groep veel hoger (voor nulliparae 7.5 % versus 20.7 %).

 

In Hoofdstuk 3 wordt de attitude van de Nederlandse gynaecoloog ten aanzien van de sectio op verzoek besproken. In een anonieme enquête, die aan alle 900 gynaecologen en gynaecologen in opleiding werd gestuurd, werden 8 fictieve gevallen voorgelegd met de vraag of hij/zij bereid was een sectio zonder medische noodzaak te verrichten als de zwangere zou verzoeken om een sectio en ondanks alle uitleg bij dit verzoek zou blijven. De reden van het verzoek en de eventuele verloskundige voorgeschiedenis verschilden. Het bleek dat gynaecologen vaker bereid waren het verzoek te honoreren als er sprake was van een weliswaar medisch irreële, maar wel invoelbare angst -bijv. een slechte ervaring van een eerdere vaginale bevalling- dan in geval van een medisch reële angst (bijv. vanwege een eerdere sectio, waarbij er een kans is op een uterusruptuur). Emotionele factoren lijken dan ook een belangrijke rol te spelen in de bereidheid van de gynaecoloog om een sectio te verrichten. Zelfs in het geval waarbij er vanwege ernstig overgewicht een relatieve contra-indicatie voor een sectio was, bleek 17 % van alle gynaecologen bereid tot het honoreren van het verzoek. De belangrijkste conclusie uit deze enquête is dat men altijd een gynaecoloog kan vinden die voldoet aan het verzoek van de zwangere zelf een sectio te verrichten.

 

Omdat in Nederland helaas niet wordt geregistreerd op welke wijze vrouwen met een eerdere sectio bevallen en hoe vaak hierbij een uterusruptuur ontstaat of een uterusextirpatie noodzakelijk is, werd hiernaar een landelijk onderzoek uitgevoerd. Negenentachtig procent van alle 100 ziekenhuizen registreerden gedurende 1 jaar alle uterusrupturen en uterusextirpaties en 38 % van alle ziekenhuizen registreerden naast deze gegevens ook hoe vrouwen met een eerdere sectio bevielen en of er weeënstimulerende middelen werden gebruikt.

 

In Hoofdstuk 4 worden de uitkomsten van de registratie naar de wijze van bevallen van vrouwen met een eerdere sectio besproken. Van alle 4596 vrouwen onderging 72 % een vaginale proefbaring, waarvan 76 % vaginaal beviel. Dit resulteert in een VBAC-percentage van 54 %. Het VBAC-percentage was significant hoger als er al een eerdere geslaagde vaginale baring was en het succespercentage van de proefbaring was significant verlaagd als de baring was ingeleid. Eenentwintig procent van alle proefbaringen werd ingeleid en bij 16 % van de zwangeren bij wie de bevalling spontaan begonnen was werden weeënstimulerende middelen gebruikt. Er werden 49 uterusrupturen geregistreerd, waarvan er 48 tijdens een proefbaring ontstonden en één bij een zwangere, die weeën kreeg voor een geplande sectio. De kans op een uterusruptuur was significant verhoogd bij het gebruik van prostaglandines om de baring in te leiden (Odds ratio 6.8). Ook de combinatie prostaglandines en oxytocine liet een verhoogd risico zien (OR 4.8), evenals het gebruik van oxytocine als bijstimulatie (OR 2.2). Wanneer geen weeënstimulerende middelen werden gebruikt was de kans op een uterusruptuur 0.8 %. De sterfte van het kind als gevolg van een uterusruptuur was 1.2/1000 proefbaringen en voor een uterusextirpatie als gevolg van uterusruptuur bleek de incidentie 0.9/1000 proefbaringen. Opvallend waren de grote verschillen in percentage proefbaringen, percentage geslaagde proefbaringen en percentage inleidingen tussen de verschillende ziekenhuizen.

 

In Hoofdstuk 5 worden de resultaten van de landelijke registratie van uterusrupturen besproken. In totaal werden 98 rupturen geregistreerd, waarvan er 95 bij vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis optraden. Hiervan ontstonden 91 tijdens een proefbaring en 4 bij vrouwen, die weeën kregen voor de geplande datum van de sectio. Een electieve sectio beschermt dan ook niet geheel tegen het optreden van een ruptuur.

In 18 gevallen bevond de foetus zich volledig in de buikholte en in 13 gedeeltelijk. In totaal overleden 11 kinderen als gevolg van de ruptuur en was het 4 keer noodzakelijk de uterus te verwijderen. Van de overlevende kinderen werden er 8 geboren in een slechte conditie (arteriële navelstreng pH onder 7.00). Drie kinderen ontwikkelden daardoor convulsies. Alle kinderen werden in goede toestand uit het ziekenhuis ontslagen, maar helaas neurologische follow-up onbekend. Ook in deze groep zwangeren met een ruptuur was het aantal ingeleide bevallingen hoog (45 %) en werd hiervan 60 % met prostaglandines ingeleid.

 

In Hoofdstuk 6 worden de resultaten van de landelijke registratie van uterusextirpaties na een bevalling beschreven. Er werden 48 uterusextirpaties verricht, waarbij placenta accreta de belangrijkste reden was, gevolg door atonie. Zowel een sectio in de voorgeschiedenis als een sectio in de index zwangerschap was geassocieerd met het verrichten van een uterusextirpatie. Het aantal voorgaande sectio’s was duidelijk geassocieerd met het risico op placenta accreta. Dit liep op van 0.19 % na 1 sectio tot 9.1 % na 4 of meer sectio’s. Slechts in 25 % van de gevallen met placenta accreta was dit van tevoren bekend. De maternale complicaties tijdens/na een peripartum uterusextirpatie zijn ernstig. Er waren twee maternale sterftes (4 %). Bij 15 % ontstond een blaas- of ureterletstel, 25 % moest een tweede keer geopereerd worden, 67 % kreeg een bloedtransfusie van meer dan 10 packed cells en 77 % werd opgenomen op de intensive care.

 

In Hoofdstuk 7 worden 18 gevallen met placenta accreta, increta of percreta (verder genoemd als accreta) uit eigen kliniek geanalyseerd. Ook uit deze studie blijkt dat een eerdere sectio een grote risicofactor is voor het ontstaan van placenta accreta (61 % had een sectio in de voorgeschiedenis) en dat de complicaties voor de moeder als gevolg van placenta accreta ernstig zijn. Naar aanleiding van deze resultaten en bestudering van de literatuur is een protocol gemaakt over de diagnostiek van en de behandeling bij een placenta accreta. Hierin is onder andere het advies opgenomen om bij alle vrouwen met een eerdere sectio de placentalokalisatie echoscopisch te beoordelen en bij een placenta praevia te beoordelen of er een placenta accreta is. Als dit waarschijnlijk is, wordt geadviseerd de sectio te plannen als het kind rijp genoeg lijkt te zijn. Bij deze ingreep dienen alle maatregelen genomen te worden om een eventuele uterusextirpatie zo voorspoedig mogelijk te laten verlopen en de kans op complicaties zo klein mogelijk te houden.

 

In Hoofdstuk 8 is in een cohort van 246 vrouwen met een voorgaande sectio tussen 26 en 34 weken de kans op een geslaagde vaginale bevalling en het risico op een uterusruptuur bestudeerd. Van de 131 vrouwen met een volgende zwangerschap onderging 70 % een proefbaring met een succespercentage van 86 %. Er ontstond 1 uterusruptuur (1.1 % tijdens proefbaring) met een goede afloop voor moeder en kind. Uit deze kleine studie kunnen geen definitieve conclusies worden getrokken. Echter aangezien er in de literatuur vrijwel geen gegevens zijn over de bevalling na een preterme sectio, is vooralsnog geconcludeerd dat de vrouw met een voorgaande preterme sectio niet anders hoeft te worden voorgelicht dan een vrouw met een voorgaande aterme sectio. De kans op een geslaagde vaginale baring is even groot en de kans op een uterusruptuur lijkt niet verhoogd.

 

In Hoofdstuk 9 wordt naar aanleiding van 5 casus en een review van de literatuur bestudeerd hoe het vrouwen in een zwangerschap volgend op een uterusruptuur vergaat. In onze eigen serie van 5 casus trad niet opnieuw een ruptuur op. In de literatuur werden na 1971 nog 5 publicaties gevonden die in totaal 84 zwangerschappen na een uterusruptuur beschrijven. Er werden geen nieuwe rupturen beschreven, mits de zwangerschappen nauwkeurig werden gecontroleerd. Alle auteurs zijn het er over eens dat een geplande sectio, voordat weeën ontstaan, de methode van bevallen is. Wij concluderen, na samenvatten van onze eigen serie en de literatuur, dat de prognose voor een zwangerschap na een uterusruptuur gunstig is en dat een zwangerschap niet hoeft te worden afgeraden.

 

Tussen augustus 2000 en november 2003 heeft onze afdeling geparticipeerd in een Europees multi-center project voor de invoering van en de verspreiding van kennis over de STAN®methode, een nieuwe foetale intrapartum bewakingsmethode die geënt is op het cardiotocogram (CTG) en het elektrocardiogram (ECG) van de foetus. Tijdens de onderzoeksperiode werden 637 hoogrisico zwangerschappen geregistreerd met de STAN® S21 monitor.

 

In Hoofdstuk 10 worden de resultaten van de analyse van deze 637 registraties gepresenteerd. Van deze 637 registraties waren 449 geschikt voor analyse van de ST-analyse in relatie tot de uitkomst van het kind na de geboorte. Hoewel de neonatale uitkomst in alle gevallen goed was, werden er 18 kinderen geboren met een lage zuurgraad (gedefinieerd als arteriële navelstreng pH < 7.05 en base deficit = 12 mmol/l). In 11 van de 18 gevallen waren er ST-veranderingen bij de registratie en bij deze 11 waren alle 5 kinderen die geboren werden met een te lage zuurgraad (pH < 7.00). In deze gevallen traden de ST-veranderingen meer dan 18 minuten voor de uiteindelijke geboorte op en hadden deze kinderen eerder geboren kunnen worden als de richtlijnen van de STAN®-methode waren gevolgd. Zeven kinderen met een lage zuurgraad werden met de STAN®-methode niet opgespoord. Dit betekent dat de methode een foutnegatief percentage heeft van 1.6 % (7/449). Het aangeven van het foutpositieve percentage van de STAN®-methode is lastiger. Maar ervan uitgaande dat bij een pH > 7.15 het kind nog in goede conditie was voor de geboorte, vinden we een foutpositief percentage van 5.9 %. Dit betekent dat bij 24 kinderen (van de 403 bij wie een arteriële navelstreng pH bekend was) door deze methode ten onrechte werd gedacht aan (dreigend) zuurstoftekort. Uit de gegevens van deze studie is geconcludeerd dat alle kinderen met een te lage zuurgraad door de STAN®-methode werden opgespoord en dat “slechts” 5.9 % van de kinderen met een normale zuurgraad ten onrechte werden aangemerkt als kinderen met een lage zuurgraad. Naar onze mening kan de STAN®-methode onnodige ingrepen vanwege een vermeend zuurstoftekort bij het kind verminderen.

 

Tijdens bovengenoemde studie werd gezien dat er veel ST-veranderingen optraden bij normale CTG’s. Om deze reden werd besloten de studie te verrichten zoals beschreven in Hoofdstuk 11. Het doel was om het voorkomen van ST-veranderingen tijdens de verschillende soorten CTG-patronen te bepalen en te bestuderen of er een relatie was met bepaalde karakteristieken van de zwangerschap of partus. Het bleek dat in 52 % van alle registraties tijdens de ontsluiting 1 of meer ST-veranderingen waren en in 24 % van de registraties tijdens de uitdrijving. Het aantal ST-veranderingen (berekend per uur CTG-registratie) was niet verschillend tussen normale, suboptimale en abnormale CTG-patronen in de ontsluitingsfase. Ook tijdens de uitdrijving traden ST-veranderingen in hetzelfde percentage op bij de 3 CTG-patronen, maar als ze aanwezig waren, kwamen ze vaker voor bij abnormale CTG’s. Bij de zwangeren met een compleet normaal CTG tijdens de ontsluiting bleken ST-veranderingen meer voor te komen bij een zwangerschapsduur tussen 36 en 37 weken en meer bij jongens dan bij meisjes.

 

De gegevens uit dit proefschrift zijn ons inziens een goede leidraad bij voorlichting over de sectio. Zowel bij een eerste sectio, zoals tegenwoordig in veel gevallen bij een stuitligging, als na een sectio over de wijze van bevallen in een volgende zwangerschap. Uiteraard spelen veel factoren bij de beslissing over de wijze van bevallen na een eerdere sectio een rol. Probleem is dat het risico op complicaties na een spoedsectio groter is dan na een geplande sectio en dat de individuele kans op zo’n spoedsectio moeilijk is in te schatten. De indicatie voor de vorige sectio, een eerdere vaginale bevalling, de leeftijd van de zwangere, zwangerschapsduur en geschat kindsgewicht kunnen echter wel een rol spelen in de inschatting van de kans op een geslaagde vaginale bevalling. Verder kan de wens tot een volgende zwangerschap een factor zijn in het beslisproces. Ons inziens blijft het streven naar een vaginale bevalling nog steeds de voorkeur, waarbij terughoudendheid met inleiden en het gebruik van weeënstimulerende middelen, vooral prostaglandines, gewenst is. Echter, wanneer een zwangere met een eerdere sectio de voorkeur blijft uitspreken om opnieuw deze ingreep te ondergaan, dan is onze mening om aan dit verzoek te voldoen.

 

Tevens zijn de gegevens een leidraad om het aantal sectio’s niet nog meer te laten stijgen. Slechts op een duidelijke indicatie inleiden van de bevalling en streven naar een vaginale bevalling bij de zwangere met een kind in hoofdligging is hiertoe de aangewezen weg. Tenslotte is de enige manier om de complicaties rond de sectio te vermijden het niet verrichten van de eerste sectio. Mogelijk zal de foetale bewaking met de STAN®-methode hier een bijdrage aan kunnen leveren.