Improving management of breech presentation at term

Bijna de helft van de pogingen om een kind in stuitligging te draaien is succesvol. Toch wordt de ingreep lang niet aan alle zwangeren die ervoor in aanmerking komen, aangeboden.

Na het verschijnen van de Term Breech Trial in 2000 is er veel veranderd in de obstetrie. Uit dat invloedrijke, maar ook bekritiseerde onderzoek kwam naar voren dat een geplande keizersnede de voorkeur geniet boven een geplande vaginale bevalling, vanwege de kleinere kans op perinatale morbiditeit en mortaliteit. In Nederland steeg het aantal electieve sectio’s bij stuitbevallingen binnen drie maanden van 30 naar 60 procent, en op dat percentage is het sindsdien ongeveer blijven hangen. Dat heeft niet alleen voordelen: moeder ondergaat een operatie, en bij volgende zwangerschappen is de kans op morbiditeit bij zowel moeder als kind groter . ‘Niemand is gelukkig met dat hoge percentage sectio’s’, zegt verloskundige Ageeth Rosman, die samen met aios gynaecologie Floortje Vlemmix promoveerde op onderzoek naar hoe in Nederland wordt omgegaan met stuitliggingen.

Die onvrede heeft ertoe geleid dat de uitwendige versie, een poging om het kind te draaien, het afgelopen decennium veel is onderzocht, zegt Rosman: ‘Daaruit komt naar voren dat de kans op succes ongeveer 50 procent is, en de kans op ernstige complicaties ongeveer 0,5 procent. Bij 7 procent van de zwangeren met een kind in stuitligging is er een contra-indicatie, maar bij de rest is het een veilige ingreep, die de kans op een vaginale partus fors vergroot.’ Waarmee de kans op maternale morbiditeit en neonatale morbiditeit en mortaliteit bij de betreffende én volgende zwangerschappen kleiner wordt. Daarom is in richtlijnen het advies opgenomen dat aan alle zwangeren met een kind in stuitligging, een versie moet worden aangeboden. Dat gebeurt echter lang niet altijd, stellen de promovendi Rosman en Vlemmix vast op basis van onderzoek naar het aanbieden van versies in verschillende regio’s. Lastig onderzoek, omdat met name in de tweede lijn niet alle pogingen worden geregistreerd. Maar hoe dan ook zijn er grote verschillen gevonden: in sommige regio’s wordt aan 84 procent van de vrouwen een versie aangeboden, in andere maar aan 8 procent. In acht onderzochte regio’s lag het percentage onder de 60 procent. In opleidingsziekenhuizen, centra met speciale versiespreekuren, grote verloskundeafdelingen en ziekenhuizen in grotere steden was het percentage versiepogingen hoger.
Voor de duidelijkheid: versies mogen door gynaecologen én speciaal daarvoor bijgeschoolde verloskundigen worden uitgevoerd. Ook in de eerstelijnspraktijk. Rosman: ‘Dat kan leiden tot flinke discussies tussen beide partijen, als men het er niet over eens is waar de versie moet plaatsvinden. Er zijn gelukkig ook regio’s waar heel goed wordt samengewerkt, waar de eerstelijnsverloskundige bijvoorbeeld poliklinisch de versie kan uitvoeren. Juist in die regio’s waar goed wordt samengewerkt, is de implementatie van de richtlijn op dit punt hoog.’

Rosman en Vlemmix rekenen voor dat het nogal wat stuitliggingen zou schelen als overal in Nederland net zoveel vrouwen een versie zou worden aangeboden: ongeveer driehonderd stuitbevallingen minder per jaar. In sommige gebieden, waar uitwendige versies vaak worden gedaan, en er zelfs speciale versiespreekuren zijn, was het slagingspercentage zelfs 60 procent. Als dat in heel Nederland zou worden gehaald, zou het aantal stuitliggingen bij geboorte afnemen van 4821 naar 3332 per jaar, bijna een derde minder.

De onderzoekers stippen nog een ander interessant punt aan: maar liefst 7,4 procent van de stuitliggingen komt pas tijdens de bevalling aan het licht. Waarom wordt er niet standaard in de derde termijn een liggingsecho gedaan? Rosman: ‘Alle gynaecologen en het grootste deel van de verloskundigen heeft een echoapparaat. Praktisch gezien is het heel makkelijk om na te gaan waar het hoofd ligt. Maar ik durf niet te zeggen of het kosteneffectief is, dat wordt nog onderzocht.’

Bron: Medisch Contact, 10 september 2014

De Nederlandse samenvatting kunt u hiernaast downloaden. De meest volledige versie van het proefschrift vindt u bij UvA-DARE op http://hdl.handle.net/11245/1.431601.

Datum publicatie

03 September 14

Promotor(s)

Promotores:
Prof. dr. B.W.J. Mol
Prof. dr. J.A.M. van der Post
Co-promotores:
Dr. M.A.H. Fleuren
Dr. M. Kok
Dr. B.C. Opmeer
Log in / Registreer Een reactie plaatsen is mogelijk zodra u ingelogd bent.