In Nederland wordt naar schatting 2,5% van de pasgeborenen geboren met een aangeboren afwijking. Jaarlijks zijn dit ongeveer 5.000 kinderen. Een neuralebuisdefect is een zeer ernstige aangeboren afwijking van het centrale zenuwstelsel die gepaard gaat met hoge mortaliteit en morbiditeit. Begin jaren negentig werd overtuigend aangetoond dat door het gebruik van foliumzuur rond de conceptie het risico op het ontstaan van een neuralebuisdefect aanzienlijk werd verminderd. Op grond hiervan wordt sinds eind 1993 in Nederland aan vrouwen met zwangerschaps-wens geadviseerd om dagelijks 0,4 mg foliumzuur in tabletvorm te gebruiken. Om dit advies te verspreiden onder zorgverleners en vrouwen met zwangerschapswens is in 1995 een voorlichtingscampagne uitgevoerd. In dit proefschrift wordt de huidige preventiestrategie voor neuralebuisdefecten, namelijk het gebruik van foliumzuur rondom de conceptie middels tabletten, geëvalueerd. De belangrijkste onderzochte effecten zijn foliumzuurgebruik gedurende de gehele aanbevolen periode (4 weken vóór tot 8 weken na conceptie) en veranderingen in de prevalentie van neuralebuisdefecten.

Hoofdstuk 2 beschrijft de frequentie van zwangerschapsafbreking voor acht ernstige aangeboren aandoeningen in negen regionale EUROCAT-registraties uit vijf Europese landen en de invloed hiervan op de perinatale sterfte. Tussen de registraties bestonden grote verschillen in het percentage zwangerschapsafbrekingen. Verschillen tussen de geregistreerd perinatale sterfte en ‘natuurlijke’ perinatale sterfte (berekend voor het hypothetische geval dat er geen zwangerschapsafbrekingen zouden zijn uitgevoerd) waren groter naar mate het aantal zwangerschapsafbrekingen groter was. Dit geeft aan dat door een toename in prenatale screening en daaruit volgende zwangerschapsafbreking, de geregistreerde perinatale sterfte (zoals gebruikt in internationale statistieken) zal dalen. Verschillen in mate van prenatale screening en daaruit volgende zwangerschapsafbrekingen dragen dus bij aan verschillen in perinatale sterfte tussen regio’s en landen.

In hoofdstuk 3 wordt de mening van huisartsen en van verloskundige over het gebruik van foliumzuur door vrouwen met zwangerschapswens beschreven. Het onderzoek onder huisartsen is uitgevoerd in 1996; het onderzoek onder verloskundigen in 1997. In beide onderzoeksgroepen was de respons ruim 80%. De meerderheid van de huisartsen (87%) en van de verloskundigen (94%) gaf aan op de hoogte te zijn van de foliumzuurcampagne. Ook vond de helft van de huisartsen en tweederde van de verloskundigen het gebruik van foliumzuur door vrouwen met zwangerschapswens belangrijk. Een ruime meerderheid van de huisartsen en verloskundigen verwachtte dat vrouwen die van foliumzuur hebben gehoord maar het niet hebben gebruikt, hier gevoelens van spijt over kunnen ontwikkelen (respectievelijk 82% en 93%). Bijna tweederde van de huisartsen en verloskundigen gaf aan het gebruik van foliumzuur te adviseren, al gaven zij ook aan dat zij het adviseren over foliumzuur nog regelmatig vergeten. Al met al staan de huisartsen en verloskundigen positief tegenover het gebruik van foliumzuur. Wel is er nog ruimte voor verbetering van de mate waarin zij vrouwen met zwangerschapswens adviseren over foliumzuurgebruik.

Hoofdstuk 4 beschrijft de ontwikkeling van een raamwerk om de kennis over determinanten van foliumzuurgebruik te vergroten. Dit raamwerk is vergelijkbaar met de centrale constructen van de Theory of Reasoned Action. Subjectieve norm, gepercipieerde veiligheid en attitude bleken een rechtstreekse relatie te hebben met het gebruik van foliumzuur. Gehoord hebben van foliumzuur beïnvloedt het gebruik van foliumzuur via de eerder genoemde determinanten. Het model is ontwikkeld met de data van het onderzoek van 1995 (de voormeting vóór de foliumzuurcampagne) en is bevestigd met de data van het onderzoek van 1996 (de nameting). De relatie tussen de determinanten en foliumzuurgebruik bleek onafhankelijk van het opleidingsniveau. Het ontwikkelde model is minder uitgebreid dan de Theory of Reasoned action. Data over de intentie van foliumzuurgebruik bij een eventuele volgende zwangerschap ontbraken voor de vrouwen die foliumzuur hadden gebruikt. Het lijkt aannemelijk dat vrouwen die eerder foliumzuur hadden gebruikt dit bij een volgende zwangerschap ook zullen doen, maar er kunnen redenen zijn dat zij niet opnieuw foliumzuur gaan gebruiken. Het ontwikkelde model kan worden gebruikt bij het begrijpen van het gebruik van foliumzuur door vrouwen met zwangerschapswens. Tevens is het model bruikbaar voor het evalueren van de effectiviteit van interventies ter bevordering van het gebruik van foliumzuur.

In hoofdstuk 5 wordt het effect van de landelijke foliumzuurcampagne in 1995 op kennis en gebruik van foliumzuur beschreven, evenals het additionele effect van een regionale foliumzuurcampagne. Vlak voor de landelijke voorlichtingscampagne was het percentage vrouwen dat gehoord had van foliumzuur 41,7%. Eén jaar na de foliumzuurcampagne was het percentage vrouwen dat aangaf gehoord te hebben van foliumzuur gestegen naar 77,3%. Het gebruik van foliumzuur gedurende een deel van de aanbevolen periode is gestegen, namelijk van 25,1% voor de landelijke voorlichtingscampagne naar 53,5% één jaar na de landelijke voorlichtingscampagne. Ook is er een stijging in het juist gebruik van foliumzuur (vanaf 4 weken voor tot 8 weken na de conceptie) van 4,8% naar 21,0%. Het percentage vrouwen dat gehoord heeft van foliumzuur is hoger dan de vooraf gestelde doelstelling, namelijk dat 70% van de vrouwen met zwangerschapswens van het advies over foliumzuur heeft gehoord. Het juist gebruik van foliumzuur is na de foliumzuurcampagne aanzienlijk toegenomen, maar de doelstelling dat 46% van de zwangere vrouwen foliumzuur op de juiste manier heeft gebruikt, is niet bereikt. Verder is bestudeerd of de uitgevoerde regionale campagne een additioneel effect laat zien op het gebruik van foliumzuur. Het gebruik van foliumzuur was vergelijkbaar tussen de regio’s met alleen de landelijke campagne en die met de landelijke en regionale campagne (adjusted odds ratio=1.0; 95% betrouwbaarheidinterval=0.7-1.4). Een additioneel effect van de regionale campagne is dus niet gevonden.

In hoofdstuk 6 is het effect van de landelijke en regionale campagne bij vrouwen met verschillend opleidingsniveau bestudeerd. Hiervoor is het ontwikkelde model van determinanten van foliumzuurgebruik gebruikt (zie hoofdstuk 4), Voor de start van de foliumzuurcampagne gaven vrouwen met een lage opleiding minder vaak aan gehoord te hebben van foliumzuur en foliumzuur te gebruiken, dan vrouwen met een hoge opleiding. Eén jaar na de campagne (1996) was het gebruik van foliumzuur in beide groepen met 30% gestegen. Dit betekent dat het verschil in foliumzuurgebruik tussen vrouwen met een laag en hoog opleidingsniveau niet kleiner is geworden, maar ook niet groter. Wel zijn er verschillen in de hoogte van de score op determinanten tussen vrouwen met een verschillend opleidingsniveau. Vrouwen met een hoog opleidingsniveau gaven een hogere score voor gepercipieerde veiligheid en attitude, terwijl vrouwen met een laag opleidingsniveau een hogere score gaven voor subjectieve norm. Tussen de regio’s met alleen de landelijke campagne en de regio’s met de landelijke en regionale campagne zijn er geen verschillen gevonden in effect op attitude en gepercipieerde veiligheid. Wel was er een verschil in het effect op subjectieve norm, de ingeschatte verwachting van wat de directe omgeving over het gebruik van foliumzuur vindt. In de regio’s met de landelijke campagne stegen de scores van vrouwen met een hoog opleidingsniveau meer dan die van vrouwen met een laag opleidingsniveau. Met andere woorden, voor subjectieve norm profiteerden vrouwen met een hoog opleidingsniveau meer van de campagne. In de regio’s met de landelijke en regionale campagne stegen de scores voor subjectieve norm evenveel voor vrouwen met een verschillend opleidingsniveau, waardoor het verschil tussen beide groepen niet is toegenomen. Beide groepen vrouwen hebben daar evenveel van de campagnes geprofiteerd.

Hoofdstuk 7 beschrijft hoe de capture-recapture methode is toegepast om de prevalentie van neuralebuisdefecten in Nederland voor de periode 1988-1998 te schatten. Er is in Nederland geen landelijke registratie van neuralebuisdefecten. Daarom is gebruik gemaakt van verschillende registraties waarin neuralebuisdefecten worden geregistreerd. Omdat niet alle gebruikte registraties gedurende de hele periode beschikbaar zijn, is een aangepaste vorm van de capture-recapture methode ontwikkeld. Aangetoond wordt dat deze methode een correcte schatting van de populatiegrootte geeft. Deze methode is daarna toegepast bij de schatting van de landelijke prevalentie van neuralebuisdefecten.

In hoofdstuk 8 is de trend in neuralebuisdefecten in Nederland in de periode 1988-1998 beschreven. Voor het schatten van de prevalentie is gebruik gemaakt van data over neuralebuisdefecten van de drie perinatale databases (LVR1, LVR2, LNR) en het Nederlands Signalerings Centrum Kindergeneeskunde (NSCK). Daarnaast zijn via de oudervereniging de BOSK alle leden met een kind met spina bifida aangeschreven. Met behulp van de capture-recapture methode, zoals beschreven in hoofdstuk 7, is de prevalentie van neuralebuisdefecten geschat. In de periode 1988-1998 varieerde de prevalentie tussen 1,43 en 1,96 per 1.000 levend- en doodgeborenen. Een daling in de prevalentie van neuralebuisdefecten vanaf half 1997 kon niet worden bewezen. Wel is de prevalentie in 1998 een van de laagste in de bestudeerde periode. Op populatieniveau is het gebruik van foliumzuur rond de conceptie nog niet bewezen effectief. Voortzetting van het monitoren van de prevalentie, bijvoorkeur vergezeld van structurele voorlichting over foliumzuurgebruik, is van belang om het effect van foliumzuurgebruik op de prevalentie van neuralebuisdefecten te kunnen volgen.

In hoofdstuk 9 zijn de belangrijkste bevindingen samengevat en worden aanbevelingen gedaan over de voortzetting van primaire preventie van neuralebuisdefecten in Nederland. Geconcludeerd wordt dat de huidige preventiestrategie, periconceptioneel foliumzuurgebruik middels tabletten, duidelijk effect begint te vertonen. Om dit effect te behouden en te laten toenemen zijn de volgende maatregelen nodig. Ten eerste, het regelmatig herhalen van de landelijke campagne via de massamedia. Ten tweede zou informatie over het gebruik van foliumzuur opgenomen kunnen worden in het lesprogramma van het voortgezet onderwijs. Ten derde dient voorlichting over foliumzuurgebruik een standaard onderdeel van de preconceptie-advisering door huisartsen te zijn. Tevens zijn specifieke interventies nodig om vrouwen met een laag opleidingsniveau te bereiken.
Om het volledige effect van de huidige preventiestrategie te beoordelen is monitoring van foliumzuurgebruik en van de prevalentie van neuralebuisdefecten van belang. Uiteindelijk ligt het rechtvaardigen van het doorgaan met de primaire preventie van neuralebuisdefecten in het aantonen van een daling in de prevalentie.
Overigens kunnen door foliumzuurgebruik niet alle gevallen van neuralebuisdefecten worden voorkomen. Prenatale screening met de mogelijkheid tot zwangerschapsafbreking zal dan ook noodzakelijk blijven. Bij volledig gebruik van foliumzuur zal dit echter veel minder vaak nodig zijn waardoor ook het verdriet dat met een dergelijke ingrijpende gebeurtenis gepaard gaat wordt voorkomen.
Mogelijk dat in de toekomst, door het beschikbaar komen van nieuwe inzichten (zoals het preventief effect van foliumzuur op hart- en vaatziekten), heroverweging van de huidige preventiestrategie gewenst is. Tot die tijd dient de huidige strategie voortgezet en verbeterd te worden.

“