Risk Selection and Detection. A critical appraisal of the Dutch obstetric system

Het tweeledige Nederlandse systeem van verloskundige zorg is gebaseerd op wetenschappelijk gefundeerde risicoselectie – ondanks de beperkingen van de beschikbare kennis.

J.M.J. Bais
Eerstelijnszorg, voor laag-risico zwangeren, wordt verricht door verloskundigen en huisartsen. Tweedelijnszorg, voor zwangeren met een verhoogd risico, vindt plaats onder verantwoordelijkheid van gynaecologen. De basis bestaat uit het herkennen van risicofactoren. De herkenning zou moeten leiden tot verwijzing naar de tweede lijn. Als de risicofactor leidt tot obstetrische pathologie dient deze behandeld te worden, ter curatie of om de schade voor moeder en kind te voorkomen dan wel te beperken. Screening op risicofactoren is een continu proces, beginnend bij de eerste controle, doorlopend tot de afsluitende visite in het kraambed, en de taak van zowel eerste als tweede lijn.
Over het algemeen is behandeling voorbehouden aan de tweede lijn. Het doel van dit op risico inschatting gebaseerde beleid is om goede verloskundige resultaten te behalen, terwijl elke groep de adequate zorg krijgt, en dure, hoog technologische zorg alleen gebruikt wordt voor diegenen die er baat bij hebben, en de gewaardeerde laag technologische zorg, waaronder de thuisbevalling, voor laag risico vrouwen behouden blijft. Patiënten overdracht tussen de eerste en tweede lijn, als de risicostatus verandert, is een wezenlijk onderdeel van het systeem.
Enkele voorwaarden zijn noodzakelijk om dit systeem goed te laten functioneren:
  1. Een goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn om verwijzing, zo nodig, efficiënt te laten verlopen.
  2. Het bestaan van richtlijnen voor selectie van hoog en laag risico, die zo goed mogelijk wetenschappelijk zijn onderbouwd, en die worden onderschreven en gevolgd door alle beroepsgroepen; huisartsen, verloskundigen en gynaecologen.
  3. Continue evaluatie van dit systeem.
Hoewel wetenschappelijke onderbouwing van deze richtlijnen zijn beperkingen kent en continue evaluatie ontbreekt, werd het Nederlandse systeem van zorg algemeen gewaardeerd, als zijnde een systeem dat kwalitatief goede zorg levert, al werd door andere westerse landen de thuisbevalling gezien als een equivalent van de tulp, de molen en de klomp. Het systeem is tot nu toe in stand gebleven door het brede draagvlak in de Nederlandse samenleving, het aantrekkelijke gedachtegoed erachter, de inbedding in het honoreringssysteem, en de sterke beroepsgroep van verloskundigen die zowel in 1990 als recentelijk een kritiek tekort aan verloskundigen wist te overwinnen.
Een recente publicatie over perinatale sterfte stelde het systeem ter discussie, passend in een lange reeks van kritieken op de merites van het systeem. Kritiek is nuttig om ons te dwingen ons te bezinnen over deze cijfers en het systeem.

Het doel van dit onderzoek was het beantwoorden van de volgende vragen:
  1. Wat is de kwaliteit van dit systeem van risico selectie, en de kwaliteit van eerstelijns en tweedelijns zorg? 1.1 Worden alle zwangeren met een laag risico geïdentificeerd en krijgen zij eerstelijnszorg?
    1.2 Neemt het aantal verwijzingen van eerste naar tweede lijn toe? 1.3 Worden alle zwangeren met een verhoogd risico geïdentificeerd en krijgen zij tweedelijnszorg?
    1.3.1 Is de obstetrische uitkomst in overeenstemming met de risicoselectie?
    1.3.2 Worden alle gevallen van intrauteriene groeivertraging opgespoord tijdens prenatale zorg en verwezen naar de tweede lijn? Wat is de kwaliteit van het Nederlandse systeem van verloskundige zorg bij de opsporing van intrauteriene groeivertraging?
  2. Welke zijn de factoren die een rol spelen bij de relatief hoge perinatale sterfte in Nederland?
  3. Wat is de waarde van verschillende medische indicaties, die zwangeren bestempelen als verhoogd risico en verwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk maken?
  4. Wat is de kans op ernstig bloedverlies bij een thuisbevalling?

Hoofdstuk 1 en 2 beschrijven de grondslagen van dit selectie systeem en risico management, en het studie cohort.
Risicoselectie:
Zoals boven beschreven is risico selectie een continu proces tijdens zwangerschap en baring.
De uitkomst van dit selectie proces kan resulteren in:
  • Laag risico, geen medische indicatie, eerstelijns zorg: zwangerschap, baring en kraambed worden verricht door de eerste lijn (verloskundige of huisarts). In dit geval kan de vrouw kiezen tussen een thuis of poliklinische bevalling.
  • Verhoogd risico, primair medische indicatie, tweedelijns zorg: Er bestaat een verhoogd risico op basis van de algemene of verloskundige anamnese, dan wel manifesteert date zich bij het begin van de controles. De prenatale zorg en de ziekenhuisbevalling vallen onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog. Bij een vaginale baring en een gezond kind zal de verdere zorg voor het kraambed overgenomen worden door de eerste lijn.
  • Verhoogd risico, secundair medische indicatie, verwijzing van eerste naar tweede lijn:
    • Tijdens de zwangerschap doet zich een risico factor, de zwangere wordt verwezen naar de tweede lijn en wordt behandeld als zwangere met een verhoogd risico.
    • Tijdens baring, ontsluiting of uitdrijving: de zwangerschap verloopt ongestoord en er zijn geen risicofactoren opgetreden, maar tijdens de baring treedt een risico factor op (meconium houdend vruchtwater) of er ontstaat obstetrische pathologie zoals het niet vorderen van de baring, de barende wordt verwezen en de zorg wordt overgenomen door de tweede lijn.
    • Tijdens het nageboorte tijdperk: de zwangerschap en baring zijn normaal verlopen, maar er ontstaan problemen in het nageboortentijdperk. De zorg wordt overgenomen door de tweede lijn.
    • Tijdens het kraambed: de zwangerschap en baring zijn zonder problemen verlopen en tijdens het kraambed ontstaat pathologie, meestal bij het kind (infectie of hyperbilirubinemie) of bij de moeder (infectie of thrombose). Indien de zorg voor het kind wordt overgenomen binnen 8 dagen door de kinderarts, wordt de zorg voor de moeder overgenomen door de gynaecoloog ook als het kraambed normaal verloopt.
 
  • Consulten: bij een zwangere met laag risico bestaat de verdenking op een risico factor. Wordt de risico factor na onderzoek niet bevestigd (de stuitligging blijkt een hoofdligging te zijn) dan wordt de zwangere terug verwezen naar de eerste lijn.

Het studie cohort
In de Zaanstreek werden gedurende een periode van 4 1/2 jaar alle zwangeren geregistreerd die zich aanmeldden voor verloskundige zorg bij een van de 3 verloskundige praktijken of het plaatselijke ziekenhuis. De 4 afzonderlijke data bestanden vormen een gezamenlijke database, het ZAVIS (ZAans Verloskundig Informatie Systeem). Van alle zwangerschappen werden de gegevens genoteerd uit de algemene en verloskundige anamnese (preëxistente risicofactoren), de gegevens van elke controle, gegevens van de bevalling, perinatale uitkomst en kraambed. Tevens werden alle consulten en de reden van verwijzing geregistreerd. De registratie werd nauwgezet gecontroleerd op compleetheid en kwaliteit van de gegevens en waar nodig aangevuld. Na koppeling ontstond een complete, ongeselecteerde database. In totaal werden er 8031 zwangerschappen geregistreerd. Verificatie van de compleetheid van het cohort vond plaats door controle met behulp van het LINKed” project, die de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR) bestanden recent heeft gekoppeld. Van alle zwangeren wonende in de Zaanstreek werd 2.3% niet geregistreerd in ZAVIS. Hoewel een gerandomiseerd studie voor het vergelijken van uitkomsten na risico selectie in theorie het beste zou zijn, moet deze observationele studie gezien worden als “second best”.

Hoofdstuk 3 geeft het antwoord op de eerste vraag:
1. Wat is de kwaliteit van dit systeem van risico selectie, en de kwaliteit van eerstelijns en tweedelijns zorg?
1.1 Worden alle zwangeren met een laag risico geïdentificeerd en krijgen zij eerstelijnszorg?
Van de nullipara in het ZAVIS cohort kreeg 14% een primair medische indicatie, van de multipara 28%. In tenminste 47% van de nulliparae en 26% van de multiparae was de medische indicatie niet overeenstemmend met de richtlijn (WBK lijst). In ZAVIS vonden we een slechte overeenkomst tussen de richtlijnen in de WBK lijst en de feitelijke risico selectie bij vrouwen met een primair medische indicatie. Aangezien de
ZAVIS data goed overeenstemmen met de landelijke LVR gegevens nemen wij aan dat dit naar heel Nederland extrapoleerbaar is. Het systeem is wellicht goed, maar de uitvoerders leveren in dezen een suboptimale prestatie.

1.2 Stijgt het aantal verwijzingen?
Van de 3280 nullipara beginnend met een laag risico kwamen uiteindelijk 62% in de weede lijn terecht, en van de 3050 multipara met een laag risico 47%. De verwijzingspercentages tijdens de zwangerschap en de baring waren vrijwel gelijk, 29% en 31%. Vergeleken met landelijke cijfers (OBINT en LVR1 1993) is het ZAVIS verwijzingspercentage tijdens de zwangerschap hoger, en is het verwijzingspercentage zijdens de zwangerschap vrijwel gelijk. In het verloop van de tijd is er een lichte stijging bij nullipara in verwijzingspercentages tijdens de zwangerschap, het verwijzingspercentage tijdens de baring steeg aanzienlijk van 10% in 1970 tot 31% in 1993. Bij multipara was het verwijzingspercentage tijdens de zwangerschap stabiel, het verwijzingspercentage tijdens de baring steeg van 5% tot rond de 12%.
Wij schrijven de lichte stijging in verwijzingen tijdens de zwangerschap vooral toe aan de toegenomen technische mogelijkheden van de verloskunde (foetale bewaking, echo), en een toename van de prevalentie van risicofactoren (leeftijd) van de zwangeren, bijvoorbeeld hypertensie, roken en wellicht diabetes.
Met name de cijfers over verwijzingen tijdens de baring zijn verontrustend. Als alle vrouwen met een bij aanvang verhoogd risico, en alle vrouwen met een verhoogd risico ontstaan tijdens de zwangerschap, buiten beschouwing worden gelaten, zou men een zeer gunstige selectie van zwangeren met een laag risico verwachten, en dus een laag percentage verwijzingen tijdens de baring. Het tegendeel is waar: het verwijzingspercentage tijdens de baring stijgt van 10% tot een onthutsende 31%. De belangrijkste verwijsindicaties zijn niet vorderende ontsluiting en uitdrijving. Mogelijke verklaringen voor dit explosief gegroeide percentage zouden kunnen zijn: een verandering in indicaties (snellere verwijzing voor langdurig gebroken vliezen en meconiumhoudend vruchtwater – officieel pas een risicofactor sinds 1987), een toegenomen incidentie van risicofactoren voor niet vorderende baring en vaginale kunstverlossing (leeftijd), en een veranderde attitude ten opzicht van gelijkgebleven risicofactoren zowel van de zwangere (ongeduld, wens om vermeende risico’s van en afwachtend beleid te vermijden, vooral na voorafgaande onvruchtbaarheidsbehandeling en/of oudere leeftijd van de zwangere), als door de beroepsgroep (defensieve verloskunde).
Onze hypothese is dat de attitude van vrouwen veranderd is. Vrouwen (a.s. ouders) leven in een maakbare samenleving, waar zelfs gezondheid maakbaar lijkt, en waar onzekerheid en avontuur gekocht moeten worden. Zwangerschap is ingebed in commercie. De grote rol van multimedia informatie blijft doorgroeien: Internet, medische TV programma’s, voorlichtingsboeken en zwangerschapscursussen geven hen het gevoel dat zij alles weten, terwijl hun grootouders beter geïnformeerd waren dat gezondheid niet vanzelfsprekend is noch afgedwongen kan worden.

Hoofdstukken 4 en 5 beantwoorden de vraag:
1.3 Worden alle patiënten met een verhoogd risico herkend en krijgen ze tweedelijnszorg?

Hoofdstuk 4 beantwoordt de eerste subvraag:
1.3.1. Komt het verloskundig resultaat overeen met de risicoselectie?
Om deze vraag te beantwoorden hebben we het verloskundig resultaat bestudeerd bij eenlingzwangerschappen in de 3 risicogroepen:
  • Verhoogd risico vanaf begin zwangerschap (primair medische indicatie (MI))
  • Verhoogd risico ontstaan tijdens de zwangerschap (secundaire MI)
  • Laag risico bij het begin van de baring (geen MI)
De gedachte achter deze indeling was dat alle risicofactoren die leiden tot afwijkingen tijdens de zwangerschap door de eerste lijn zijn geselecteerd en verwezen zijn naar de tweede lijn. In de eerste lijn blijft dus een groep over die geselecteerd is op fysiologie: à terme zwangerschappen met een kind in hoofdligging, normaal ontwikkeld, bij een normotensieve moeder. In deze groep zouden interventies alleen nodig moeten zijn op de indicatie niet vorderen van de baring, en slechts sporadisch op de indicatie foetale nood.
Binnen deze risicogroepen hebben we systematisch de rol bestudeerd van bekende populatie factoren: maternale leeftijd, ethniciteit, ondersteuning van partner, opleiding en beroep. Een hogere maternale leeftijd (>35 jaar) vonden we bij 4.8% van de nullipara, bijna de helft hiervan had een verhoogd risico. Bij de multipara was 15% 35 jaar of ouder. Niet-Europese afkomst vonden we bij 16%, resp. 19% van het cohort, dit betrof voornamelijk een Turkse afkomst. Sociodemografische gegevens als ondersteuning van partner, opleiding en beroep werden veel beter vastgelegd door verloskundigen dan door gynaecologen. Roken kwam vaker voor bij nullipara (31% vs 24%), maar als multipara rookten, rookten ze meer. Alcohol misbruik (>2 glazen per dag) kwam vrijwel niet voor, drugsgebruik werd slechts bij 2 vrouwen vermeld. Verloskundig resultaat definieerden we als sectiopercentage, percentage vaginale kunstverlossingen, perinatale morbiditeit en mortaliteit, en daarnaast ernstige fluxus post partum, percentage episiotomieën en (sub)totaal ruptuur.
In nullipara was het sectiopercentage het hoogst in de groep met een secundaire medische indicatie (verwezen tijdens de zwangerschap): 18.6%, 6.1% primair en 12.5% secundair). In de groep primair medische indicatie was het sectiopercentage 12.8% (5.3% primair en 7.5% secundair). In multipara was het sectiopercentage het hoogst in de groep met de primaire MI (13,2%, 7.6% en 5.6%), in de groep secundaire MI was het 9.8% (3.1% en 6.7%). De groep die zonder MI begon aan de baring had de laagste sectiopercentages, nullipara 3.2%, en multipara 0.6%, en dan voornamelijk op de indicatie niet vorderen van de baring. Naar onze mening wijst dit op een adequate selectie.
Ook onderzochten we bij a terme geboortes de wijze van bevallen, de duur van de uitdrijving, en de prevalentie van hypertensieve afwijkingen, onderverdeeld naar primaire en secundaire MI. De risicofactoren preëclampsie en vroeggeboorte werden bestudeerd, en als deze aanwezig waren, het risico op ongunstige uitkomst bij de pasgeborene.

Hoofdstuk 5 behandelt de tweede subvraag:
1.3.2 Worden zwangeren met kinderen met intrauteriene groeivertraging opgespoord tijden de zwangerschapscontroles en doorverwezen naar de tweede lijn? Hoe is de kwaliteit van de Nederlandse verloskundige zorg betreffende de opsporing van foetale groeivertraging?

Intrauteriene groeivertraging is een belangrijke oorzaak van neonatale morbiditeit en perinatale mortaliteit. Het is bekend dat herkenning voor de geboorte buitengewoon lastig is, dat effectieve behandeling niet bestaat, maar dat foetale bewaking daarentegen noodzakelijk is om intrauteriene sterfte en hypoxie te voorkomen.
Bij laag-risico zwangeren is uitwendig zwangerenonderzoek met palpatie van de fundushoogte dé manier om groeivertraging op te sporen. Bij vermoeden hiervan zal de zwangere doorverwezen worden naar de tweede lijn, waar aanvullend onderzoek verricht zal worden, m.n. echo onderzoek. Als bij de echo een normale groei wordt gezien, zal de zwangere terug worden verwezen naar de eerste lijn. Als het vermoeden op groeivertraging wordt bevestigd door het echo onderzoek, zal de zwangere worden overgenomen door de tweede lijn. Wij onderzochten de kwaliteit van uitwendig onderzoek als screening test voor intrauteriene groeivertraging. Uitkomstparameters waren ernstig laag geboortegewicht in verhouding tot de zwangerschapsduur (small voor gestational age, SGA =2.3 percentiel), laag geboortegewicht in verhouding tot de zwangerschapsduur (SGA =10 percentiel), vaginale kunstverlossing, neonatale morbiditeit en perinatale mortaliteit.
Uitwendig onderzoek had een slechte sensitiviteit, 28% voor ernstige SGA en 21% voor SGA. De sensitiviteit van het verloskundig systeem als geheel (vermoeden van de vroedvrouw, verwijzing naar de gynaecoloog en echo onderzoek) om ernstige groeivertraging op te sporen was 53%, van SGA 37%. Dat houdt dus in dat de helft van de ernstig groeivertraagde kinderen, hoog risico zwangerschappen, niet werd opgespoord. Van alle gevallen van perinatale mortaliteit was 32% groeivertraagd, 6 daarvan werden niet gevonden tijdens prenatale zorg. Gegevens uit de literatuur bevestigen de lage sensitiviteit van uitwendig onderzoek als screening test voor intrauteriene groeivertraging. Helaas blijken diverse strategieën als routine echo’s het opsporingspercentage niet te verbeteren, noch de perinatale morbiditeit en mortaliteit.

Hoofdstuk 6 beantwoordt de vraag
Welke factoren dragen bij aan de relatieve hoge perinatale sterfte in Nederland? Is de Nederlandse perinatale sterfte te hoog?
Het perinatale sterfte percentage in de ZAVIS database was 12.6 per 1000, iets hoger dan het nationale Nederlandse percentage van 11.4 per 1000 vermeld in het PERISTAT rapport (gegevens uit 1999), de recent gepubliceerde vergelijking tussen verschillende Europese landen. Als we de ZAVIS vergelijken met de LVR data is het percentage intrauteriene sterfte gelijk, maar de neonatale sterfte is hoger. Dit is logisch, omdat de LVR data (waarop PERISTAT is gebaseerd) direct na de bevalling ingevuld worden, en later optredende complicaties – wèl genoteerd in ZAVIS – meestal niet meer toegevoegd worden.
We bestudeerden de invloed van meerling- vs eenlingzwangerschap, pariteit, leeftijd van de zwangere, ethniciteit en substandaard zorg op perinatale sterfte. We onderzochten substandaard care door 92 gevallen van perinatale sterfte (eenlingen, =22 weken) voor te leggen aan een audit. In 31 gevallen werd substandaard zorg factoren gevonden, in 7 gevallen waarschijnlijk gerelateerd aan de uitkomst.
De risicofactoren pariteit en meerlingzwangerschap hadden een grote invloed op de perinatale sterfte, die het laagst was bij eenlingzwangerschappen van multipara. Toegenomen leeftijd verhoogde het risico op sterfte, vooral bij nullipara en meerlingzwangerschappen. Het effect van ethniciteit was laag (in ZAVIS zijn de niet-Westeuropeanen vooral Turken).
Onze conclusie is dat al deze factoren (leeftijd, pariteit, meerlingzwangerschap, en waarschijnlijk ook ethniciteit als de grote steden meegerekend worden) meegewogen zouden moeten worden bij de vergelijking van perinatale sterfte. Een vergelijking zonder stratificatie voor deze factoren is zinloos. Als we de verschillen die het gevolg zijn van deze factoren accepteren, betekent dat, om de resterende verschillen te verklaren (zowel binnen Nederland als tussen Nederland en andere landen), het om het klinisch beleid gaat (antenatale screening, beleid bij extreme vroeggeboortes). De ZAVIS data steunen deze gedachte, hoewel het effect veel minder is dan van de factoren leeftijd en pariteit. Zolang we de gegevens over dergelijk beleid van andere landen niet kennen, kunnen we geen antwoord geven op de vraag of de perinatale sterfte te hoog is, vergeleken met andere landen, maar er lijkt toch wel ruimte voor verbetering.

De hoofdstukken 7 en 8 gaan in op de vraag:
Wat is de wetenschappelijke basis voor verschillende medische indicaties in de richtlijn?
Hoofdstuk 7 onderzoekt de verloskundige uitkomst bij vrouwen met een keizersnede in de anamnese.
Het sectiopercentage in ons studiecohort was 5.6%. Wij bestudeerden alle 252 multipara van het ZAVIS cohort met een keizersnede in de anamnese. Uitkomst parameters waren poging tot vaginale baring (trial of labour (TOL)), percentage succesvolle pogingen tot vaginale baring, en percentage vaginale baringen na een voorafgaande keizersnede (vaginal birth after caesarean (VBAC)) rate. Drieënzeventig procent ondernam een poging, en hierin slaagde 77%, resulterend in een percentage vaginale baringen na voorafgaande keizersnede (VBAC) van 56%. De indicatie voor de voorafgaande keizersnede was van belang voor de kans op succes: die was groot als de voorafgaande keizersnede was verricht wegens stuitligging (95%) of foetale nood (86%), en laag als de indicatie niet vorderende ontsluiting (52%) of uitdrijving (72%) was.
Het percentage complicaties werd vergeleken in 3 groepen: primaire herhaalde keizersnede, secundaire herhaalde keizersnede, en vaginale partus. Het enige verschil was een grotere incidentie van bloedverlies =500 ml in de groep met de primaire herhaalde keizersnede, vergeleken met de groep vaginale partus. We concluderen dat het percentage vaginale bevallingen na voorafgaande keizersnede verhoogd zou moeten kunnen en worden door het aantal pogingen (TOL) te doen toenemen. Dit geldt des te sterker als de indicatie voor de voorafgaande keizersnede minder gerelateerd is aan ernstige pathologie, dan zou het succespercentage nog hoger kunnen zijn.
Hoofdstuk 8 onderzoekt de risicofactoren en het herhalingsrisico van spontane vroeggeboorte.
Eerst onderzochten we de risicofactoren voor spontane vroeggeboorte bij nullipara. Hierbij is het van groot belang onderscheid te maken tussen spontane vroeggeboorte en iatrogene vroeggeboorte wegens obstetrische redenen als intrauteriene groeivertraging of preëclampsie. (In Hoofdstuk 4 zetten we de risicofactoren voor spontane vroeggeboorte (SPB) uit tegen iatrogene vroeggeboorte (IPB) bij nullipara).
We selecteerden alle gevallen van spontane vroeggeboorte tussen 16 en 37 weken zwangerschapsduur. Gevallen met co-morbiditeit gerelateerd aan vroeggeboorte als meerlingzwangerschap, ernstige aangeboren afwijkingen, intra-uteriene vruchtdood, solutio placentae en placenta praevia werden uitgesloten. Vervolgens onderzochten we de risicofactoren leeftijd, ethniciteit, opleiding, huwelijk (partnerschap), voorafgaande onvruchtbaarheid, voorafgaande miskramen, antenatale blootstelling aan DES, exconisatie, chronische hoge bloeddruk, diabetes, afwijkende BMI, roken, alcohol gebruik, bloedverlies in de eerste helft van de zwangerschap, en zwangerschapshypertensie. Ook de foetale factoren sekse en groeivertraging werden meegewogen.
Het percentage vroeggeboorte was 7.8%, het percentage spontane vroeggeboorte (SPB) 5.3% (n=200) tegen 2.5% iatrogene vroeggeboortes (IPB). Het merendeel, 5%, beviel laat prematuur(= 34 weken). De volgende factoren waren significant: jonge leeftijd, niet Westeuropees, chronische hypertensie, lage BMI, DES expositie en bloedverlies voor de 20e week. In de multipele regressie analyse waren ethniciteit (OR 1.7, CI 1.2-2.4), chronische hypertensie (OR 2.5, CI 1.4-4,2, DES expositie (OR 4.1, CI 1.3-12.6), en bloedverlies voor de 20e week (OR 2.5, CI 1.4-4.2) onafhankelijke risicofactoren.
Ten tweede bestudeerden we de follow-up van de 200 vrouwen met een spontane vroeggeboorte (SPB) in de eerste zwangerschap: 138 hadden een volgende zwangerschap (69%). In deze groep keken we naar het herhalingsrisico van spontane vroeggeboorte. Twee gevallen werden geëxcludeerd. Van de resterende 136 vrouwen hadden 25 een herhaalde spontane vroeggeboorte: 18%, 95% CI 12-25%. Slechts 4 daarvan traden op voor 34 weken. We vergeleken dit met een groep vrouwen met een spontane geboorte à terme in de anamnese. Na uitsluiting van meerlingzwangerschappen en andere complicaties, bleven er 791 vrouwen in deze groep over. Hiervan hadden er 16 een spontane vroeggeboorte, 2.0% (CI 1.9-2.1%). Het ongecorrigeerde RR van vrouwen met een spontane vroeggeboorte in de anamnese op een herhaalde spontane vroeggeboorte was 9.1 (CI 5.0-16.6), vergeleken met vrouwen met een à terme geboorte in de anamnese.
Het moge duidelijk zijn dat het a priori risico op spontane vroeggeboorte in laag risico nullipara met een eenlingzwangerschap 5.3% is. De stijging van het risico van 5.3% bij een eerste zwangerschap naar een herhalingsrisico van 18% in een zwangerschap bij iemand met een spontane vroeggeboorte in de anamnese zou tweedelijns zorg kunnen rechtvaardigen, met name als men overgaat tot de beschikbare, mogelijk effectieve, screening- en behandelingsopties als echografische cervixmeting, behandeling van vaginale infecties of toediening van progesteron.

In hoofdstuk 9 en 10 wordt ingegaan op de fluxus post partum (PPH).
Hoofdstuk 9 onderzoekt de risicofactoren voor PPH in nullipara, en analyseert of deze verschillen voor twee verschillende cut-off levels, nl. 500 en 1000 ml, gestratificeerd voor eerste of tweede lijn. Bij de 3464 vrouwen die vaginaal bevielen was het gemiddelde bloedverlies 369 ml (geschat, volgens de gangbare praktijk). Het bloedverlies is weergegeven in een normogram, 81% had een bloedverlies van < 500 ml, en 4.2% had een ernstige fluxus (=1000 ml). Een vastzittende placenta kwam voor bij 1.8%, waarvan 80% dan ook een bloedverlies van =500 ml kreeg en 61% een ernstige fluxus. Bij 2.7% werd een bloedtransfusie toegediend.

We bestudeerden de volgende risicofactoren: leeftijd, meerlingzwangerschap, ethniciteit, inleiding en weeënstimulatie, vaginale kunstverlossing, kort (<30 min) of lang (>1 uur) nageboortentijdperk, ruptuur, episiotomie, macrosomie (> 4kg), en vastzittende placenta. Alle factoren behalve bijstimulatie waren geassocieerd met fluxus. De belangrijkste factoren voor een fluxus >1000 ml waren vastzittende placenta (OR 47.0) en een korte uitdrijvingsduur nageboortentijdperk van >30 min (OR 11.9). Alle andere risicofactoren hadden veel lagere odd ratio’s. In de multipele regressie analyse voor fluxus >1000 ml bleef vastzittende placenta het belangrijkste risico factor (OR 11.7, 95% CI 5.67-24.1), maar ook een langdurige nageboortentijdperk, (OR 4.9, 95% CI 2.89-8.32), macrosomie (OR 2.55, 95% CI 1.57-4.18), en een beschadiging van het perineum ernstiger dan eerstegraads ruptuur (OR 1.82, 95% CI 1.01-3.28).

Vastzittende placenta en langdurig nageboortentijdperk gaven een groot gemiddeld verschil in bloedverlies (971 en 372 ml), de vaakst voorkomende risicofactoren (Europese afkomst en uitdrijvingsduur > 30 min. vergeleken met = 30 min., gaven geen klinisch belangrijke verschillen.
In de laag risico groep met een ongestoorde zwangerschap, en ontsluiting en uitdrijving onder verantwoordelijkheid van de verloskundige, kwam inleiding, bijstimulatie en kunstverlossing niet voor. Als de placenta >30 min. bleef vastzitten was de OR voor fluxus > 1000 ml 3.6 (95% CI 1.6-8.0), en een kwart van deze gevallen had ofwel een manuele placenta verwijdering, ofwel de eerdergenoemde fluxus >1000ml. Het gemiddelde bloedverlies in de groep met een vastzittende placenta > 30 min. was 1424 ml. Onze conclusie was dan ook: Een nageboortentijdperk van meer dan 30 minuten is abnormaal.
In hoofdstuk 10 vergelijken we de risicofactoren bij vrouwen die hun eerste of tweede kind kregen en vaginaal bevielen, en bestuderen we het herhalingsrisico van eerdere fluxus en/of vastzittende placenta.
De incidentie van bloedverlies = 500 ml en =1000 ml was hoger bij nullipara (= 500 ml 19% vs 12%, =1000 ml 4.2% en 3.2%). We laten de risicofactoren voor een significant verschil in bloedverlies zien. De impact van een risico factor verschilde: macrosomia had een grotere incidentie bij vrouwen die hun tweede kind kregen, maar het verschil in bloedverlies was 57 ml versus 127 ml bij vrouwen die hun eerste kind kregen. De klinisch meest belangrijke risicofactoren in beide pariteitgroepen was vastzittende placenta (921 en 1121 ml gemiddeld verschil in bloedverlies) en langdurig nageboortentijdperk (372 en 438 ml gemiddeld verschil in bloedverlies). De over het algemeen lagere prevalentie van risicofactoren bij vrouwen die hun tweede kind kregen resulteert in een lagere incidentie van fluxus in deze groep. Feitelijk bevestigen en kwantificeren deze cijfers de praktijk van alledag: vlottere bevallingen bij toenemen van de pariteit, met name kortere duur, minder kunstverlossingen en minder perineumschade.
De belangrijkste risicofactoren voor bloedverlies =500 ml en =1000 ml bij beide pariteitgroepen waren vastzittende placenta en een nageboortentijdperk van >30 minuten. Bij vrouwen die hun tweede kind kregen, was een fluxus =1000 ml zonder vastzittende placenta bij de voorafgaande partus een duidelijke risicofactor voor een herhaalde fluxus = 1000 ml (OR 5.5, 95% CI 2.6-11.7).
Tenslotte onderzochten we de follow-up van alle eerstbarenden die een vastzittende placenta hadden bij de eerste bevalling (n = 61); 37 hadden een volgende zwangerschap. In 43% bleef de placenta opnieuw vastzitten. In een controle groep van 898 vrouwen met een spontane geboorte van de placenta bij de eerste bevalling, kwam een vastzittende placenta in 1,8% voor. Het herhalingsrisico van vastzittende placenta was 24.3 (95% CI 13.2-44.7), suggestief voor een intrinsiek oorzakelijk mechanisme bij de barende.

Dit onderzoek toont aan dat een kritische beschouwing van het Nederlandse tweeledige systeem van risicoselectie mogelijk is op basis van uitgebreide en complete registratie, enigszins vergelijkbaar met de gegevens die nu apart worden verzameld door gynaecologen, vroedvrouwen en kinderartsen. De inhoud van een dergelijke kwaliteitsmetende registratie gaat verder dan de gegevens die nu verzameld worden. Niet alleen moet een dergelijke registratie completer zijn qua participanten en vervolg, ook de tijdstippen waarop de gebeurtenissen plaatsvonden moeten vastgelegd worden, maar een dergelijke registratie moet ook geïntegreerd worden tot uiteindelijk één databestand per vrouw, dat de hele obstetrische geschiedenis beschrijft met de gegevens van alle beroepsgroepen. Verplichte items over de aanwezigheid van risicofactoren en over de indicaties voor (en verrichting van) specifieke interventies zouden toegevoegd moeten worden, waarbij begrippen en definities worden gebruikt die één op één aansluiten op de richtlijn en gepubliceerde evidence. Dit is een absolute vereiste om tot conclusies te komen zoals in onze studie over de aanwezigheid (of afwezigheid) van terechte verwijzing.
Om een dergelijke registratie tot stand te brengen zou deelname aan de LVR registratie verplicht moeten zijn voor alle obstetrische zorgverleners, huisartsen inbegrepen. Een koppeling van de gegevens van de eerste lijn (LVR1) en de tweede lijn (LVR2) is eveneens vereist. Verder zou moeite gedaan moeten worden om de neonatale gegevens compleet te krijgen, tenminste tot 6 weken na de geboorte, inhoudende een verdere koppeling met de Nederlandse neonatale database (LNR). Recent (september 2003) zijn de eerste stappen leidend naar een dergelijke registratie gezet. Wat betreft de inhoud van de registratie zou het wenselijk zijn als deze werd aangepast aan een variabele set risicofactoren, en een in de praktijk bruikbare methode om de risicofactoren te evalueren. Aangezien deze veranderingen niet heel gecompliceerd zijn, bevelen we sterk aan om in de huidige registratie formulieren van LVR1 en LVR2 de verwijsindicaties uit het vademecum en de risicofactoren uit de anamnese en bij de eerste controle op te nemen.

Drie punten van overweging bij het gebruik van richtlijnen over risicoselectie zijn:
  1. Voor tal van beslissingen is de relevante wetenschappelijke basis over het risico afwezig of niet toepasbaar.
  2. Zelfs goede richtlijnen met degelijke wetenschappelijke basis worden geregeld niet toegepast, zonder dat duidelijk wordt wat de redenen zijn om van de richtlijn af te wijken, en of deze afwijking opzettelijk is of niet.
  3. Sommige wetenschappelijk gefundeerde richtlijnen moeten herzien worden op grond van nieuwe wetenschappelijke gegevens en/of nieuwe standaarden.
Ad a. Om de evidence van de Nederlandse richtlijnen te verbeteren zouden onderzoeken opgezet moeten worden over vragen uit de dagelijkse praktijk. Deze onderzoeken kunnen alleen uitgevoerd worden als er een Nederlandse database bestaat zoals hierboven beschrev

Datum publicatie

17/11/2004

Promotor(s)

Promotores: Prof. dr. O.P. Bleker, Prof. dr. G.J. Bonsel, Co-promotores: Dr. M. Pel, Dr. M. Eskes
Log in / Registreer Een reactie plaatsen is mogelijk zodra u ingelogd bent.