Algemene inleiding en indeling van het proefschrift. In het proefschrift worden drie onderzoeksdoelen behandeld;1. Bestaande en nieuwe prognostische biomedische factoren in IVF onderzoek2. Een geïntegreerd model bestuderen van psychologische factoren en biomedische factoren op het beloop en de uitkomst van IVF3. De gevolgen van IVF behandeling op de psychologische uitkomst onderzoeken en aanbevelingen voor de toekomst besprekenHoofdstuk 2In dit hoofdstuk wordt er een studie gepresenteerd waarin het prognostische model voor een levendgeborene na IVF, zoals dat door Templeton is gepubliceerd (1996), extern wordt gevalideerd. Data werden gebruikt van de Radboud Universiteit, Nijmegen, Nederland, van maart 1991 tot januari 1999. De voorspellende capaciteit van het model in onze populatie maakte onderscheid tussen een groep vrouwen me een lage succeskans en een relatief hoge succeskans. Ondanks deze bemoedigende bevindingen, tonen onze data aan dat implementatie van het model bij het maken van klinische beslissingen moeilijk blijft. Het ‘Templeton’ model is derhalve niet toepasbaar of bruikbaar in de dagelijkse praktijk, omdat het model niet meer informatie gaf omtrent de prognose voor veruit het grootste deel van de patiënten. De zoektocht naar betere prognostische factoren wat zouden kunnen resulteren in betere voorspellende modellen dient daarom door te gaan.Hoofdstuk 3In dit hoofdstuk wordt een relatief nieuwe marker, het Anti-Mullerian hormoon (AMH) vergeleken met andere vooronderstelde voorspellers van de behandelingsuitkomst. Op dag drie van de cyclus voorafgaande aan de eerste IVF cyclus werden verscheidene factoren bepaald. In 112 IVF cycli kwam het tot 40 doorgaande zwangerschappen (36%). Deze 40 patiënten werden vergeleken met 40 patiënten welke random werden geselecteerd uit de 72 overige vrouwen zonder een zwangerschap. Van geen van de biomedische, echoscopische and hormonale factoren werd voorspellende waarde aangaande zwangerschap na behandeling aangetoond. Van AMH concentraties in serum werd gevonden dat deze de ovariële respons konden voorspellen, als enige van de onderzochte factoren. Een grote variatie werd gevonden voor AMH concentraties, wat de klinische toepasbaarheid beperkt. Hoofdstuk 4In dit hoofdstuk is de voorspellende waarde van Follikel stimulerend hormoon (FSH)-isovormen m.b.t. de uitkomst van de IVF behandeling onderzocht. Onze hypothese luidde dat FSH niet zozeer kwantitatief alsmede kwalitatief voorspellend zou kunnen zijn m.b.t. de uitkomst van de behandeling. Om de hypothese te testen werden twee ‘extreme’ groepen vergeleken; een relatief jonge groep met normale basale FSH waarden met een goede respons op 150 eenheden recombinant FSH tijdens behandeling en een relatief oude groep met normale basale FSH waarden en een slechte respons op 300 eenheden recombinant FSH. Statistisch konden geen verschillen in de isovorm samenstelling tussen beide groepen worden gevonden. Verschillen werden gevonden in het aantal antrale follkels en Inhibine B concentraties in bloed dat werd verzameld voorafgaande aan de behandeling. Hoewel deze pilot studie slechts uit tien patienten bestaat, concluderen wij dat het niet waarschijnlijk is dat FSH-isovormen de uitkomst van IVF kunnen voorspellen.Hoofdstuk 5In dit hoofdstuk wordt een studie gepresenteerd welke is uitgevoerd om de rol van angst en depressie op de uitkomst van geassisteerde voortplanting te verduidelijken. Voorafgaande studies die zich met deze materie hebben beziggehouden hebben tegenstrijdige resultaten laten zien, welke kunnen zijn veroorzaakt door populatie kenmerken, studie opzet of kleine groepen. In een multicentre prospectieve studie waren 281 van de 359 benaderde patiënten (81%) bereid om deel te nemen aan het onderzoek. Voorafgaande aan de down-regulatie met behulp van GnRH analogen in een lang IVF-protocol, werden patiënten gevraagd om de State en Trait Anxiety Inventory en de Beck Depression Inventory (BDI) vragenlijsten in vullen om respectievelijk angst en depressie te meten. Vooraf aanwezige psychologische factoren bleken onafhankelijk gerelateerd aan de uitkomst van de IVF behandeling en zouden daarom betrokken moeten worden in de counselling van patiënten. Psychologische factoren kunnen wellicht beïnvloed worden door interventies, demografische en gynaecologische factoren echter niet.Hoofdstuk 6In dit hoofdstuk staat een studie beschreven die meer inzicht tracht te verschaffen over de psychologische aspecten van uitval tijdens IVF. In een prospectieve cohort studie werden 380 patiënten die voor de eerste behandelingscyclus van IVF kwamen geïncludeerd. Gestandaardiseerde psychologische vragenlijsten werden afgenomen voorafgaande aan de behandeling en na afloop van de behandeling. Baseline psychologische factoren en de uitvalskans na IVF bleken geassocieerd in de groep die aangaf met de behandeling te zijn gestopt om psychologische redenen. De patiënten die verdere behandeling werd ontzegd liet voorafgaand geen verschillen op psychologisch gebied zien vergeleken met hen die de behandeling voorzetten. Volgend op de behandeling gaf de groep die verdere behandeling was ontzegd wel meer angst en depressie aan vergeleken met hen die doorgingen. Uitval, een bekend fenomeen tijdens de IVF behandeling, bleek gerelateerd aan voorafgaande psychologische factoren. Hoofdstuk 7In dit hoofdstuk wordt een studie behandeld die de relatie tussen de stress hormonen adrenaline, noradrenaline en cortisol in urine met de zelf aangegeven stress tijdens een behandeling onderzoekt om het mechanisme te onderzoeken voor de eerder beschreven negatieve associatie tussen angst en depressie en de uitkomst van IVF. In een multicentre prospectieve cohort studie werden 168 vrouwen die voor hun eerste IVF behandelingscyclus kwamen geïncludeerd. Van elke deelneemster werden drie nachtelijke urinemonsters verzameld; voorafgaande aan de behandeling, voorafgaande aan de punctie en voorafgaande aan de embryotransfer. Tevens werden twee vragenlijsten afgenomen voorafgaande aan de behandeling om angst en depressie te meten. Een significante positieve correlatie tussen de urinaire adrenaline concentraties voorafgaand aan de behandeling en embryotransfer en de depressie scores voorafgaande aan de behandeling werd gevonden. Bij vrouwen bij wie de behandeling succesvol was werden in vergelijking met de vrouwen waarbij de behandeling niet tot zwangerschap leidde lagere adrenaline concentraties ten tijde van de punctie en lagere concentraties adrenaline en noradrenaline ten tijde van de embryotransfer. De significante associatie tussen adrenaline concentraties met zwangerschap enerzijds en met depressie anderzijds geeft aan dat dit hormoon een van de schakels zou kunnen zijn in de complexe relatie tussen psychosociale stress en de uitkomst na IVF.Hoofdstuk 8Dit hoofdstuk beschrijft een longitudinale studie waarin de emotionele respons wordt beschreven op de IVF behandeling van voorafgaand aan de behandeling tot zes maanden na de behandeling waarbij de factoren die bijdragen aan dat beloop worden gepresenteerd. 148 IVF patiënten en 71 van hun partners vulden de vragenlijsten in. Angst en depressie werden direct volgend op de laatste behandelingscyclus gemeten en vervolgens zes maanden hierna. Bij vrouwen werden een toename van zowel angst als depressie gevonden volgend op niet succesvolle behandeling en een afname na succesvolle behandeling. Mannen toonden geen verandering in zowel angst als depressie of het nu wel of niet een succesvolle behandeling betrof. In de zes maanden volgend op de niet succesvolle behandeling werd er bij de vrouwen geen verbetering gevonden. Ten tijde hiervan werd bij 20% van de vrouwen subklinische vormen van angst en/of depressie gevonden. Persoonlijkheidskenmerken, de betekenis welke gegeven wordt aan fertiliteitproblemen en sociale ondersteuning bepaalden het beloop van de emotionele respons. Dit stelt ons wellicht in staat om de vrouwen die at risk zijn vroeg te identificeren en passend te interveniëren.Hoofdstuk 9Een prospectieve cohort studie wordt in dit hoofdstuk gepresenteerd waarin getracht wordt meer inzicht te verkrijgen in lange termijn psychologische aanpassing aan onsuccesvolle IVF behandeling. De laatste set vragenlijsten werd 3 tot 5 jaar na de laatste behandeling door 298 deelneemsters ingevuld (78%). 193 vrouwen kregen een kind, 105 vrouwen niet. Angst en depressie bleken naar uitgangsniveau terug te keren volgend op onsuccesvolle behandeling na een in hoofdstuk 8 beschreven initiële stijging. Aan de andere kant bleek succesvolle behandeling te resulteren in een positievere emotionele status. Nieuwe levensdoelen zoals de aanpassingsmanier 3 tot 5 jaar na IVF bleken gerelateerd aan minder angst en depressie op dat moment. De meerderheid van onsuccesvol behandelde vrouwen bleek zich psychologisch goed aan te passen. Positieve aanpassing bleek gerelateerd aan het ontwikkelen van nieuwe levensdoelen, het persisteren in het proberen om zwanger te raken bleek hier haaks op te staan.