The role of delayed umbilical cord clamping to control infant anaemia in resource-poor settings

Een van de belangrijke factoren die bijdraagt aan sterfte bij pasgeborenen en zuigelingen in ontwikkelingslanden is bloedarmoede, een aandoening die daarom wel “de bleke dood” wordt genoemd.

P.F. van Rheenen
Zelfs wanneer getracht wordt malaria infecties te controleren en de kinderen extra ijzer toegediend krijgen, blijkt bloedarmoede moeilijk te behandelen. Het toedienen van ijzer aan kinderen in malariagebieden is overigens een zeer controversieel onderwerp, aangezien het de kans op het krijgen van een malaria-infectie zou kunnen vergroten.

Het geleidelijke ontstaan van bloedarmoede is er de oorzaak van dat het lang duurt voordat de aandoening herkend wordt. Wanneer de conditie van het jonge kind zodanig is verslechterd dat een bloedtransfusie onvermijdelijk is, bestaat de kans dat het wordt blootgesteld aan via het bloed overdraagbare ziekten, zoals HIV (het virus dat AIDS veroorzaakt). Het is duidelijk dat het voorkomen van bloedarmoede bij zuigelingen in ontwikkelingslanden van groot belang is. De voorkeur gaat uit naar een goedkope en effectieve oplossing.

Een van die gepaste oplossingen is het wachten met afklemmen van de navelstreng na de geboorte van het kind, zodat er meer bloedcellen vanuit de moederkoek naar het kind kunnen stromen. De pasgeborene krijgt als het ware een transfusie met eigen bloed, dat tijdens de zwangerschap voor de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen heeft gezorgd. In de meeste ziekenhuizen in ontwikkelingslanden wordt het kind direct na de geboorte afgenaveld en wordt kostbaar bloed met de moederkoek weggegooid. Verondersteld wordt dat door drie minuten te wachten met afnavelen het kind voldoende ijzer krijgt voor de eerste maanden na de geboorte. Langer wachten met afnavelen heeft geen zin, omdat de bloedstroom in de navelstreng daarna tot stilstand komt. Het is niet bekend hoe lang het effect van “even wachten met afnavelen” voortduurt.

In dit proefschrift wordt beschreven of “even wachten met afnavelen” het ontstaan van bloedarmoede bij kinderen in ontwikkelingslanden kan voorkomen of vertragen. Het zwaartepunt van dit proefschrift ligt bij kinderen met een normaal geboortegewicht.

In hoofdstuk 2 wordt de uitkomst van een cohort onderzoek beschreven dat plaatsvond in Zambia. Een groep pasgeborenen met een normaal geboortegewicht werd gedurende 6 maanden gevolgd, waarbij geobserveerd werd of zij bloedarmoede ontwikkelden. Bij de geboorte bleek 2/3 van de pasgeborenen al een te kort aan lichaamsijzer te hebben, zonder dat er op dat moment sprake was van bloedarmoede. Het hemoglobine, een eiwit in de rode bloedcel dat betrokken is bij het transport van zuurstof, is een maat voor bloedarmoede. Na 6 maanden bleek meer dan de helft van de kinderen een te laag hemoglobinegehalte te hebben. Voor de leeftijd van 4 maanden beginnen met bijvoeden leek het risico op bloedarmoede te vergroten. Echter, het geven van uitsluitend borstvoeding tot 6 maanden kon bloedarmoede niet voorkomen. Wanneer er in de moederkoek aanwijzingen waren voor een in de zwangerschap doorgemaakte malaria infectie, hadden de kinderen een vier maal zo grote kans op het ontwikkelen van bloedarmoede.
Hoofdstuk 3 bestaat uit twee delen. In het eerste deel wordt een systematisch overzicht gegeven van alle wetenschappelijke studies naar het effect van “even wachten met afnavelen” tot aan het jaar 2003. Er wordt geconcludeerd dat een transfusie van bloed uit de moederkoek direct na de geboorte veilig is voor kinderen met een normaal geboortegewicht. Onderzoek in India en Guatemala toonde aan dat het hemoglobine gehalte van zuigelingen in de eerste 2 tot 3 maanden na “even wachten met afnavelen” minder afnam dan na direct afnavelen. Of deze bevindingen ook gelden voor kinderen in malaria-gebieden en of het effect langer blijft bestaan dan drie maanden is niet bekend.

Aan de hand van de in dit proefschrift beschreven onderzoeken wordt getracht deze vragen te beantwoorden.
Het tweede deel is een systematisch overzicht van alle onderzoeken die tot 2006 gepubliceerd zijn over de effecten van “even wachten met afnavelen” bij kinderen met een vertraagde groei in de baarmoeder. Er wordt beweerd dat deze groep kinderen een grote kans heeft op het krijgen van bijwerkingen door extra bloed uit de moederkoek. Het blijkt echter dat er tot nu toe nauwelijks gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep gedaan is bij deze categorie pasgeborenen. Het zou heel goed kunnen dat groeivertraagde kinderen in malaria gebieden juist een lager risico hebben. Dit hoofdstuk wordt besloten met een voorstel hoe toekomstig onderzoek naar de effecten van afnavelen zou moeten worden opgebouwd voor deze categorie kinderen in ontwikkelingslanden.

In hoofdstuk 4 wordt verslag gedaan van een gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep, dat in 2003 in Libië werd verricht. Deze vorm van onderzoek is ideaal om de effecten van “even wachten met afnavelen” te evalueren. Hiervoor werd een groep pasgeborenen waarbij de navelstreng laat werd afgeklemd vergeleken met een controlegroep die direct na geboorte was afgenaveld. De toewijzing van de kinderen aan de verschillende groepen werd door het lot bepaald om de kans op beinvloeding van de resultaten te minimaliseren. Dit is de betekenis van het woord gerandomiseerd. Het onderzoek in Libië richtte zich op de mogelijke nadelen van de extra toevoer van bloed in de eerste 24 uur na geboorte. Zo werd er gekeken naar de mate van stroperigheid van het bloed en naar geel worden van de kinderen. Er werden geen verschillen gevonden tussen de beide groepen pasgeborenen.

De lange termijn effecten van “even wachten met afnavelen” worden geëvalueerd in hoofdstuk 5, waarin een gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep wordt beschreven dat in 2004 in Zambia werd uitgevoerd. De moeders en kinderen die meededen aan het onderzoek wonen in een malaria gebied. Opvallend was dat het hemoglobine gehalte in beide groepen kinderen daalde, maar minder na laat afnavelen. De kans op bloedarmoede op de leeftijd van vier maanden was twee keer zo klein als na direct afnavelen. Echter, zes maanden na geboorte leek het gunstige effect verdwenen en werden er geen verschillen meer gevonden tussen de groepen. Zowel de kinderen als de moeders hadden geen bijwerkingen van het laat afnavelen.
De hemoglobine waarde speelt een centrale rol in de keuze van behandeling bij bloedarmoede. In landen met beperkte middelen is er vaak geen mogelijkheid om een betrouwbare hemoglobine bepaling te verrichten. De hemoglobine kleurenkaart is een eenvoudige goedkope methode voor het vaststellen van het hemoglobine gehalte, waarbij de kleur van een druppel bloed op een filtreerpapiertje wordt vergeleken met een standaard die varieert van licht tot donkerrood. In hoofdstuk 6 wordt beschreven dat deze methode voldoende nauwkeurig is om bloedarmoede bij pasgeborenen en zuigelingen vast te stellen wanneer er geen laboratorium voor handen is. De kleurenkaart kan bijdragen aan het vroegtijdig herkennen en behandelen van bloedarmoede op de zuigelingenleeftijd.

In hoofdstuk 7 worden alle wetenschappelijke artikelen die tot juli 2006 zijn verschenen over het effect van “even wachten met afnavelen” (inclusief de onderzoeken behorend bij dit proefschrift) samengevat in een richtlijn voor de praktijk:

  1. Bij ieder kind dat in een ontwikkelingsland geboren wordt dient even gewacht te worden met het afnavelen
  2. Dit zou gecombineerd moeten worden met het toedienen van een medicijn aan de moeder, dat het samentrekken van de baarmoeder stimuleert en de kans op bloedverlies in het nageboortetijdperk verminderd
  3. Het “even wachten” moet ten minste 3 minuten duren zodat het kind optimaal gebruik kan maken van het in de moederkoek aanwezige bloed
  4. Wanneer de conditie van het kind een wachttijd van 3 minuten niet toestaat, dan dient gestreefd te worden naar een wachttijd van tenminste 1 minuut, waarbij het kind tussen de benen van de moeder blijft liggen
    Het eenvoudige stroomdiagram dat in dit hoofdstuk wordt besproken zou in iedere verloskamer in de tropen aan de muur moeten hangen.

Datum publicatie

30/05/2007

Promotor(s)

Promotoren: Prof. dr. B.J. Brabin en Prof. dr. H.J. Verkade
Log in / Registreer Een reactie plaatsen is mogelijk zodra u ingelogd bent.