Diagnostiek en behandeling van primair vaginisme – een update

P.T.M. Weijenborg, M.M. ter Kuile

In een recent verschenen artikel in dit tijdschrift is ingegaan op de mogelijke rol van negatieve emotionele reacties in samenhang met de diagnose primair vaginisme. Een groep Nederlandse onderzoekers en clinici heeft onlangs de resultaten van drie opeenvolgende, gerandomiseerde en gecontroleerde studies naar de effectiviteit van een behandeling bij vaginisme gepubliceerd. Dit vormt de aanleiding om u hierover nader te informeren. In deze bijdrage worden eerst kort definiëring, het voorkomen, de anamnese en diagnostiek bij primair vaginisme beschreven. Hierna wordt uitgebreid ingegaan op de recente interventiestudies en de implicaties ervan voor de gynaecologische praktijk.

Resultaten uit recent wetenschappelijk onderzoek Ondanks de internationale consensus over de ingredienten van de behandeling bij primair vaginisme ontbraken tot zeer recent gecontroleerde effectstudies, terwijl in casestudies en ongecontroleerde studies succespercentages van 43 tot zelfs 100% werden gerapporteerd. Sinds kort zijn er vier gerandomiseerde interventiestudies uitgevoerd, waarvan drie studies in Nederland.

In de eerste studie onder 117 vrouwen met primair vaginisme werd de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT), aangeboden in groepstherapie of bibliotherapie, onderzocht in vergelijking met een wachtlijst controle groep. Ingrediënten van de behandeling waren: psycho-educatie over seksualiteit, ontspanningsoefeningen, bekkenbodemspieroefeningen, stapsgewijze exposure en cognitieve therapie. Tijdens de behandeling werden diverse huiswerkopdrachten gegeven. Van de behandelde vrouwen was 14 procent in staat gemeenschap te hebben aan het einde van de behandeling in vergelijking met nul procent van hen die aan de controlegroep waren toegewezen. Er werd geen verschil in effect gevonden tussen de groepsbehandeling en bibliotherapie. De behandeling had geen meetbaar effect op seksueel verlangen, opwinding, orgasme en seksuele tevredenheid van de vrouwelijke deelnemers en hun partners. Echter, het succes van de behandeling ofwel het kunnen hebben van coïtus, hing samen met een vermindering van vermijden vanen angst voor coïtus tijdens de behandeling. Eén van de mogelijke verklaringen voor het onverwachte en relatief lage succespercentage in deze eerste studie ten op zichte van de eerder gepubliceerde succes percentages, was de mogelijkheid voor de deelneemsters om de penetratieoefeningen te vermijden. Ze deden namelijk de oefeningen alleen thuis. Bij navraag bleek het inderdaad zo te zijn dat de vrouwen het thuis oefenen vermeden.

Om vermijdingsgedrag te verminderen werd er in de hierna volgende studies voor gekozen een gedeelte van de exposurebehandeling onder begeleiding van een vrouwelijke therapeut (psycholoog) te laten plaatsvinden in een ziekenhuissetting, ook wel begeleide exposurebehandeling genoemd. Hiervoor kwamen de vrouw en haar partner maximaal drie keer, twee uur lang binnen één week naar het ziekenhuis om te oefenen. In dat tijdsbestek oefende de vrouw met het inbrengen van ‘iets’ in haar vagina, bijvoorbeeld de eigen vinger(s), tampon en/of pelote. Daarnaast kreeg het paar de opdracht de oefeningen thuis voort te zetten, waarna het resultaat ervan kort daarna besproken werd. Voor een gedetailleerde beschrijving van de behandeling wordt verwezen naar het boek Seksuele Disfuncties.

In een eerste gecontroleerde studie in deze opzet werd gevonden dat negen van de tien deelnemende paren coïtus konden hebben bij follow-up zes weken na start van de behandeling. Vijf van de negen vrouwen hadden coïtus in de eerste week na start van de behandeling. Bovendien rapporteerden de vrouwen minder angst voor en negatieve cognities over penetratie na de behandeling, bij drie maanden en een jaar follow-up. De meeste vrouwen hadden slechts één begeleide exposuresessie van twee uur in het ziekenhuis nodig om tot dit resultaat te komen. Bovenstaande bevindingen werden bevestigd in een vervolgonderzoek. Zeventig vrouwen met primair vaginisme en hun partners werden at random toegewezen aan een wachtlijst-controlegroep of begeleide exposurebehandeling. Opnieuw kon bijna 90 procent van de paren coïtus hebben na deze begeleide exposurebehandeling tegen bijna 10 procent van de paren in de controlegroep. Meer dan 90 procent van de paren kon coïtus hebben binnen twee weken na de start van de behandeling. In tegenstelling tot de sterke veranderingen op alle uitkomstmaten met betrekking tot vaginale penetratie, resulteerde deze behandeling niet in veranderingen in andere aspecten van het seksueel functioneren, zoals seksueel verlangen en ervaren opwinding. Om deze reden wordt dan ook in de klinische praktijk na een geslaagde behandeling van het vaginisme geïnventariseerd of het paar tevreden is over het seksueel functioneren, inclusief geslachtsgemeenschap. Als dit niet het geval is, kan het paar, indien gewenst, de behandeling vervolgen met als doel het verbeterenvan genot en opwinding in de seksuele situatie met de partner, waaronder penetratie. Deze begeleide exposurebehandeling wordt momenteel slechts op enkele plaatsen in Nederland uitgevoerd.

Wanneer gemeenschap nog nooit gelukt is, ondanks de nadrukkelijke wens van de vrouw daartoe, wordt gesproken van primair vaginisme. Uit onderzoek komt naar voren dat angst voor coïtus, vermijdingsgedrag en angstige, negatieve cognities over penetratie, een belangrijke rol lijken te spelen bij dit probleem. Indien een vrouw zich bij een gynaecoloog meldt met primair vaginisme, is een gerichte anamnese het instrument om de diagnose te kunnen stellen. Het lichamelijk onderzoek is een eerste stap in de behandeling. Inspectie van de genitalia externa waarbij met name het vestibulum vaginae, de introïtus en het proximale deel van de vagina kan worden beoordeeld, levert voldoende informatie op over het bestaan van coïtus belemmerende somatische factoren. Het onderzoek heeft daarnaast een belangrijk educatief karakter. Een speculumonderzoek en vaginaal toucher worden in deze fase ten zeerste afgeraden.

Na het lichamelijk onderzoek informeert de gynaecoloog de vrouw en haar partner over de bevindingen. Ook kan informatie gegeven worden over de huidige ideeën over vaginisme aan de hand van het vreesen vermijdingsmodel voor vaginisme. Veel paren (h)erkennen dat zij in de loop van de tijd het ‘coïtus willen hebben’ zijn gaan vermijden en dat zij leven met verschillende angstige/negatieve gedachten hieromtrent. Ook de ingrediënten van de huidige behandeling kunnen worden besproken. Hierna kan het paar verwezen worden voor een vervolgbehandeling. De kans op succes van een begeleide exposurebehandeling is zeer groot. Nader onderzoek zal onder andere moeten uitwijzen welke groep vrouwen met hun partner het meeste profiteren van een dergelijke aanpak en welke factoren de kans op succes positief dan wel negatief beïnvloeden.

Ned. Tijdschrift voor Obstetrie en Gyneacologie

Datum publicatie

01 November 12

Type

Ned. Tijdschrift voor Obstetrie en Gyneacologie
Log in / Registreer Een reactie plaatsen is mogelijk zodra u ingelogd bent.