In september 2010 werd de nieuwe Richtlijn Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte opgesteld door de NVK in samenwerking met de NVOG. De richtlijn bespreekt risicofactoren, overwegingen en beleid bij dreigende partus prematurus tussen 22 0/7 en 26 0/7 weken en centreert zich rond de vraag onder welke voorwaarden intensivecarebehandeling van extreem vroeggeboren pasgeborenen is aangewezen. Aan de hand van vijf items, waarvan de aanbevelingen worden samengevat in tabel 1, wordt een evidence-based advies gegeven over de te volgen werkwijze bij extreme vroeggeboorte. In de periode 2006-2007 was de prevalentie in Nederland van extreem premature partus bij een zwangerschapsduur van 22 0/7 tot 26 0/7 weken laag, circa vier per duizend geboorten, waarvan circa twee
levendgeboren. De consequenties van een extreem vroege geboorte zijn zeer groot, zowel voor het kind als de ouders. De kans op overleving voor deze kinderen is de laatste twee decennia toegenomen, en stijgt met elke week toegenomen zwangerschapsduur. Toch blijft de incidentie van matige tot ernstige handicaps bij overlevende kinderen substantieel: tussen 30 en 90%. Aan de hand van het volgende voorbeeld uit de praktijk demonstreren wij hoe het beleid rondom de extreme partus prematurus tot stand komt: de beslismomenten, de rol van counseling en de wens van de ouders.

Casus:

Een 31-jarige gravida 2 para 1, met een ongecompliceerde aterme vaginale partus in de voorgeschiedenis, werd naar de derde lijn overgeplaatst bij een dreigende partus prematurus bij een amenorroeduur van 25 2/7 weken. De huidige zwangerschap werd gecompliceerd door recidiverend vaginaal bloedverlies e causa ignota vanaf dertien weken amenorroeduur, waarvoor patiënte vanaf 20 3/7 tot 25 0/7 weken in een tweedelijnscentrum was opgenomen. Cervicale oorzaken voor het bloedverlies werden uitgesloten door middel van cervixcytologie en PCR. Bij 23 3/7 weken was er sprake van een afname van de echoscopisch gemeten hoeveelheid vruchtwater. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan prematuur gebroken vliezen, maar vruchtwaterverlies kon niet worden aangetoond.Tijdens de opname in het twee-
delijnscentrum werd met patiënte en haar partner bij 24 weken een verwijzing naar de derde lijn voor een second opinion en prenatale counseling besproken. In verband met de extreme prematuriteit weigerde patiënte dit aanbod. Zij werd bij 25 weken ontslagen nadat het bloedverlies was gestopt. De cervixlengte was normaal. Bij 25 1/7 weken werd patiënte heropgenomen in verband met contractiliteit, vaginaal bloedverlies en een cervixlengteverkorting naar 2 cm. Corticosteroïden ter bevordering van de foetale longrijping en tocolyse door middel van Atosiban werden gestart en patiënte werd overgeplaatst naar een derdelijnscentrum. Bovendien werd gestart met intraveneus amoxicilline met clavulaanzuur in verband met een urineweginfectie.

Wij hebben aan de hand van deze casus, waarbij perinatale sterfte optrad bij een extreem prematuur kind, willen demonstreren welke afwegingen een rol spelen bij het beleid rondom de extreme prematuur. Hierbij spelen counseling – op welk moment van de dag ook – door daartoe goed toegeruste specialisten en de mening van de ouders, een cruciale rol. Deze casus illustreert dat een ‘slechte’ uitkomst gelijk kan staan aan goede zorg.