Bij een jonge vrouw met contactbloedingen bestaat geen indicatie voor een cervixuitstrijk
Inleiding
In het ideale geval is medisch handelen gebaseerd op pathogenetische en klinisch-epidemiologische kennis. Maar als die kennis er niet of onvoldoende is, het probleem complex is of we geen tijd hebben om de literatuur te bestuderen, vallen we terug op intuïtief redeneren. Bij intuïtief redeneren spelen stereotiepe kenmerken van een aandoening een belangrijke rol. Stereotiepe kenmerken zijn representatief voor een aandoening, maar worden bij slechts een deel hiervan gevonden. Zo is de contactbloeding een stereotiep kenmerk van cervixcarcinoom, zoals progressie naar cervixcarcinoom dat is voor cervicale intra-epitheliale neoplasie graad III (CIN III), en een multifocaal voorkomen dat is voor adenocarcinoom in situ (AIS). In werkelijkheid zijn contactbloedingen zelden de voorboden van cervixcarcinoom, gaat CIN III bij een minderheid van de patiënten en doorgaans na verloop van vele jaren over in een invasief carcinoom en komt AIS bij slechts een kleine minderheid van de patiënten multifocaal voor. Door ons te verlaten op stereotypen kunnen we volkomen verkeerde inschattingen maken van het werkelijke risico, en daarmee niet passend handelen.
In deze klinische les bespreek ik de ziektegeschiedenis van een jonge vrouw die de huisarts consulteerde vanwege contactbloedingen. Na afronding van de diagnostiek en therapie impliceert haar situatie een stevige kans op obstetrische complicaties in de toekomst. De casus wordt gebracht omdat de wetenschappelijke kennis over cervicale neoplasie bij jonge vrouwen haaks staat op de stereotiepe cognities over deze aandoening. Daarnaast wordt belicht hoe belangrijk overleg met de patholoog is als het verslag van het histopathologische onderzoek niet duidelijk is of als beslissingen potentieel grote consequenties hebben.
Contactbloedingen bij jonge vrouwen moeten niet meteen doen denken aan cervixcarcinoom. Contactbloedingen komen op die leeftijd veel voor en cervixcarcinoom nauwelijks. Je kunt er over twisten of CIN III aanleiding geeft tot contactbloedingen, en dat daarmee een indicatie voor de behandeling van
CIN III bestaat. De kans op spontane regressie van CIN III bij jonge vrouwen is echter groot. Als de afwijking is voorbestemd om zich tot invasief carcinoom te ontwikkelen, duurt het meestal vele jaren voor het zover is. Opsporen van neoplasie bij vrouwen jonger dan 25 jaar leidt tot veel behandelingen
van afwijkingen die nooit kanker zullen worden. Behandelingen kunnen obstetrische consequenties hebben. In het Verenigd Koninkrijk is het inmiddels vigerend beleid dat contactbloedingen bij vrouwen onder de 25 jaar geen indicatie meer zijn voor cervixcytologisch onderzoek. In geval van contactbloedingen wordt alleen lichamelijk gynaecologisch onderzoek uitgevoerd, waarbij de macroscopische beoordeling van de cervix ongetwijfeld het belangrijkste is. Bij afwijkingen of twijfel volgt verwijzing naar de gynaecoloog.
Maar wat als het toch zover is gekomen dat een histologische diagnose op tafel ligt? Bij onze patiente was CIN II vastgesteld in een biopt. Volgens de nieuwe beleidslijn in de Verenigde Staten wordt bij jonge vrouwen met CIN II een expectatief beleid aanbevolen. Zelfs bij CIN III is het bij vrouwen jonger dan 25 jaar verdedigbaar om gedurende twee jaar een expectatief beleid te volgen met herbeoordeling elke zes maanden.
Bij onze patiënte werd verondersteld dat AIS was gezien in de weefselprise van de lisexcisie. Daarom werd een conus gesneden met een aslengte van 4cm waar eerder al een lisexcisie was uitgevoerd met een aslengte van 1,3 cm. Het is dan niet uitzonderlijk dat in de top van de conus endometrium wordt gezien. Het snijden van een hoge spitse conus (of cilinder) uit de cervix in geval van AIS is historisch verklaarbaar; aanvankelijk werden wel radicalere behandelingen voorgesteld.
Met de huidige topografische kennis zijn er geen argumenten meer om een conus met deze aslengte te snijden. In geval van AIS is het volgens de nieuwe Britse richtlijn adequaat om bij jonge vrouwen niet meer weefsel te verwijderen dan tot 1 cm proximaal van de neosquamocolumnaire junctie. Excisies moeten bij elke vrouw met terughoudendheid worden uitgevoerd als kinderwens, al dan niet actueel, in het geding is. Het is beter om met een tweede operatie een extra stukje weefsel te verwijderen dan na één operatie te moeten concluderen dat een onnodig grote marge van gezond weefsel is verwijderd. Bij
een recidief of residu kan het zelfs beter zijn om CIN III of AIS te laten bestaan totdat de kinderwens
is vervuld of niet meer aan de orde is.