Het invriezen van eicellen voor niet-medische indicatie: een kosten- effectiviteitsstudie
In de afgelopen decennia is de gemiddelde leeftijd waarop vrouwen hun eerste kind krijgen sterk toegenomen. In Nederland is deze gestegen van 24,5 in de jaren zeventig van de vorige eeuw naar 29,4 begin 21e eeuw. Omdat het aantal eicellen vanaf de geboorte van de vrouw tot de menopauze exponentieel afneemt en de eicelkwaliteit vanaf 35 jaar afneemt, leidt dit uitstelgedrag tot een toename van ongewenste kinderloosheid. Vanwege deze toename van leeftijdsafhankelijke onvruchtbaarheid zoeken steeds meer vrouwen hun toevlucht tot kunstmatige voortplantingstechnieken.
Helaas zijn kunstmatige voortplantingstechnieken geen wondermiddelen en kunnen deze niet compenseren voor de leeftijdsgerelateerde afname van de vruchtbaarheid. Sinds kort is het echter mogelijk succesvol eicellen in te vriezen. Recent zijn de eerste Nederlandse resultaten van het invriezen van eicellen gepubliceerd. Wereldwijd is het invriezen van eicellen bij vrouwen die chemotherapie ondergaan in verband met kanker al langer geaccepteerd. Het invriezen van eicellen zou ook gebruikt kunnen worden om de vruchtbare jaren van de vrouw met enkele jaren te verlengen.
Er is veel kritiek over het invriezen van eicellen ter preservatie van de vruchtbaarheid. Dit resulteerde in de zomer van 2009 tot een uitgebreide discussie in de media. Recent hebben de NVOG en de KLEM, de beroepsvereniging van gynaecologen en embryologen, een gemeenschappelijk standpunt geformuleerd waarin staat dat het mogelijk moet zijn voor vrouwen om eicellen in te vriezen op niet-medische indicatie. Om het debat rond het invriezen van eicellen op leeftijdsindicatie te bevorderen, hebben wij een kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd om te beoordelen of het invriezen van eicellen op 35 jaar en terugplaatsen van embryo’s op 40-jarige leeftijd, kosteneffectiever is ten opzichte van uitgestelde spontane conceptie of ivf met verse eicellen op 40-jarige leeftijd.
Model
Wij gebruikten een markovbeslismodel om de kosten en de effectiviteit te berekenen van drie strategieën
voor 35-jarige vrouwen die om verscheidene reden hun kinderwens moeten uitstellen tot 40 jaar. We evalueerden drie strategieën:
• Strategie 1: de huidige klinische situatie; vrouwen die hun actieve kinderwens uitstellen tot 40 jaar, indien niet zwanger na een jaar, starten met een ivf-behandeling. Indien niet zwanger na maximaal drie ivf-behandelingen, proberen zij nog drie jaar spontaan zwanger te worden.
• Strategie 2: op 35-jarige leeftijd ondergaan de vrouwen drie gestimuleerde cycli voor het verkrijgen en invriezen van eicellen. Op 40-jarige leeftijd worden embryo’s van de ingevroren eicellen gebruikt voor ivf. Indien niet zwanger, proberen ze vier jaar lang spontaan zwanger te worden.
• Strategie 3: de referentiestrategie; vrouwen die hun kinderwens uitstellen en op 40-jarige leeftijd spontaan zwanger proberen te worden, zonder aanvullende behandeling (figuur 1).
Elke strategie werd in de simulatie doorlopen door 100.000 hypothetische vrouwen. De effectiviteit van alle strategieën werd uitgedrukt in cumulatief aantal doorgaande zwangerschappen na tien jaar.
Effectiviteit en kosten
De cumulatieve zwangerschapskans na tien jaar voor de referentiestrategie – vrouwen van 40 jaar die spontaan zwanger proberen te worden – was 51,2% en de kosten voor deze strategie waren € 468 (tabel 1). De cumulatieve zwangerschapskans – voor vrouwen van 40 jaar die ivf krijgen na een jaar spontane conceptie (strategie 1) – was 63,5% en de kosten voor deze strategie waren € 6.283 (tabel 1). De cumulatieve zwangerschapskans voor strategie 2– het invriezen van eicellen op 35 jaar en deze gebruiken voor ivf op 40 jaar – was 84,2% en de kosten voor deze strategie waren € 10.250 (tabel 1).
Kosteneffectiviteitsanalyse
De incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER) voor strategie 1, ivf op 41-jarige leeftijd, was € 47.391 per extra doorgaande zwangerschap in vergelijking met de referentiestrategie (tabel 1). Voor strategie 2, eicellen invriezen op 35-jarige leeftijd, was de IKER € 29.690 per extra doorgaande zwangerschap (tabel 1). Op grond hiervan blijkt dat strategie 2, eicellen invriezen op 35 jaar, kosteneffectiever is dan ivf op 41-jarige leeftijd.
Sensitiviteitsanalyse
Indien minimaal 62% van de vrouwen terugkomt voor ivf met hun ingevroren/ontdooide eicellen, dan blijft strategie 2 kosteneffectiever. Indien de cumulatieve zwangerschapskans na ivf met ingevroren/ontdooide eicellen minder dan 52,7% wordt, dan wordt strategie 1, verse ivf op 41-jarige leeftijd, kosteneffectiever. De probabilistische sensitiviteitsanalyses toonden dat strategie 2, eicellen invriezen op 35-jarige leeftijd, de voorkeurstrategie blijft.
In dit onderzoek hebben wij de kosten en de effecten van het invriezen van eicellen vergeleken met spontane conceptie en ivf op latere leeftijd. Ons onderzoek laat zien dat het invriezen van eicellen op 35-jarige leeftijd kosteneffectief is mits meer dan 62% van alle vrouwen terugkomt voor het gebruiken van hun ingevroren eicellen en de zwangerschapskans na ivf met ingevroren/ontdooide eicellen hoger is dan 52,7%. Onze studie heeft enkele beperkingen. Hoewel alle parameters voor ons model gebaseerd zijn op empirische data en werkelijke medische kosten, zijn de literatuurgegevens over de spontane zwangerschapskans op 40-jarige leeftijd en ouder beperkt. Juist voor ons model zijn die essentieel. Grote epidemiologische studies geven slechts data tot 41 jaar. Vandaar dat wij een gevalideerd predictiemodel gebruikt hebben om de spontane zwangerschapskans te berekenen. Deze berekende spontane zwangerschapskans geeft mogelijk niet de ‘werkelijke’ spontane zwangerschapskans, maar een sensitiviteitsanalyse toonde dat zelfs met een hogere dan wel lagere spontane kans het model stabiel blijft en de
uitkomst nauwelijks wordt beïnvloed. Een sterk punt van dit onderzoek is dat ons model zo goed mogelijk de werkelijke praktijk simuleert, doordat alle klinische relevante gebeurtenissen en gebruik van medische zorg in het model opgenomen zijn. Tevens zijn de kosten in ons model gebaseerd op een recente publicatie over kosten van ivf.Dit alles leidt tot een optimale benadering van een echte klinische praktijk. Onze gegevens tonen aan dat het invriezen van eicellen op jongere leeftijd leidt tot hogere zwangerschapskans in vergelijking met spontane of ivf-zwangerschapskans op latere leeftijd, maar dat de behandeling ook kostbaarder is. Of we nu bij alle vrouwen eicellen moeten gaan invriezen hangt, naast de ethische aspecten, ook af van wat men bereid is te betalen voor een kind.