In een Integrale geboortezorg organisatie (IGO) leidde de invoering van een integraal zorgpad voor vrouwen bij wie in een eerdere zwangerschap sprake was van een kind dat te klein was voor de zwangerschapsduur, tot minder controles in de tweede lijn en minder inleidingen. Ook bevielen meer vrouwen onder begeleiding van de eerstelijns verloskundige. Er werd geen verschil gevonden in neonatale uitkomsten.

Het onderzoek
In dit Nederlandse retrospectieve cohortonderzoek werd onderzocht wat het effect is op het zorgproces en zorguitkomsten na het introduceren van een integraal zorgpad voor zwangeren waarbij er in een eerdere zwangerschap sprake was van een kind dat te klein was voor de zwangerschapsduur (SGA1 Small for gestational age ). Het onderzoek werd uitgevoerd binnen de integrale geboortezorg organisatie Annature. In het onderzoek werd de periode vóór invoering van het integrale zorgpad (januari 2017 tot september 2018) vergeleken met de periode erna (oktober 2018 tot en met december 2020). In totaal deden 701 zwangeren mee, allen met een eenlingzwangerschap en SGA in de voorgeschiedenis: 228 in de periode vóór invoering van het zorgpad en 473 in de periode na de invoering van het zorgpad.

Het integrale zorgpad SGA in de voorgeschiedenis
Vóór de implementatie van het integrale zorgpad ‘SGA in de voorgeschiedenis’ werd er niet gewerkt volgens een gestructureerd protocol waardoor praktijkvariatie groot was. Met het integrale zorgpad werd de begeleiding van zwangeren met SGA in de voorgeschiedenis meer gestructureerd, met een duidelijke taakverdeling tussen eerste- en tweedelijnszorg. Het zorgpad omvatte counseling over het gebruik van laag gedoseerd aspirine en groei echo’s rond 27, 31 en 35 weken zwangerschap. Als er bij 35 weken geen aanwijzingen waren voor foetale groeirestrictie of andere complicaties, kon de verdere begeleiding van zwangerschap en baring plaatsvinden in de eerste lijn.

Meer zorg in de eerste lijn
Na invoering van het zorgpad daalde het gemiddelde aantal prenatale controles in de tweede lijn voor vrouwen met een SGA in de voorgeschiedenis van 11 per zwangerschap in 2017 naar 5 in 2020. Het aantal controles in de eerste lijn bleef in de jaren na invoering van het zorgpad stabiel op 8.

Het aantal vrouwen dat de bevalling startte onder begeleiding van een verloskundige in de eerste lijn steeg van circa 29% naar 45% (p<0,001). Uiteindelijk vond bijna 29% van de bevallingen daadwerkelijk plaats in de eerste lijn, vergeleken met slechts 15% vóór de invoering van het zorgpad (p<0,001). Na implementatie van het zorgpad werden bovendien minder baringen ingeleid: circa 27% tegenover 34% in de periode ervoor (p=0,045). Ook was er een daling zichtbaar in het aantal sectio’s, van 19% naar 14%, maar dit verschil was net niet statistisch significant (p=0,057).

Zorguitkomsten
Meer vrouwen gebruikten na invoering van het zorgpad laaggedoseerd aspirine dan vóór de invoering (59% versus 44,7%; p<0,001). In het onderzoek werden geen statistisch significante verschillen gevonden in neonatale uitkomsten vóór en na invoering van het zorgpad. Dit gold voor meconiumhoudend vruchtwater, een Apgar-score lager dan 7 na 5 minuten, een navelstrengarterie-pH lager dan 7,05, betrokkenheid van de kinderarts en perinatale sterfte.

In het onderzoek werd nog apart gekeken naar de uitkomsten voor vrouwen die in de huidige zwangerschap een kind met normaal geboortegewicht kregen en voor vrouwen die opnieuw te maken kregen met SGA. In de groep vrouwen die een kind met een normaal geboortegewicht kregen, werd na invoering van het zorgpad minder vaak een sectio caesarea verricht (13% versus 21%; p = 0,019). In de groep vrouwen die te maken hadden met SGA, was er na invoering van het zorgpad minder vaak betrokkenheid van de kinderarts postpartum dan in de periode voor implementatie van het zorgpad  (93% versus 82%; p = 0,045). Deze lagere betrokkenheid leek te komen doordat na ongecompliceerde thuisbevallingen van kinderen met een geboortegewicht net onder het 10e percentiel vaak geen kinderarts werd ingeschakeld. De eerstelijnsverloskundige gaf dan voedingsadviezen. In deze situaties werden geen ongunstige neonatale uitkomsten, zoals neonatale opnames, gerapporteerd.

Nieuw zorgpad lijkt succesvol
Dit onderzoek laat zien dat vrouwen met een klein kind in de voorgeschiedenis niet vanzelfsprekend gedurende de hele zwangerschap in de tweede lijn begeleid hoeven te worden. Wanneer counseling wordt toegepast, groei gestructureerd wordt gevolgd en eerste en tweede lijn duidelijke afspraken maken, kan een deel van deze zorg veilig in de eerste lijn blijven.

Tegelijkertijd vragen de resultaten om een voorzichtige interpretatie. Het onderzoek is uitgevoerd binnen één regionale integrale geboortezorgorganisatie en heeft een observationeel voor-na-design. De gevonden verschillen in uitkomsten kunnen daarom niet met zekerheid uitsluitend aan het zorgpad worden toegeschreven.

Wat betekent dit voor jou?
Voor zorgverleners in de geboortezorg laat dit onderzoek zien dat het zinvol kan zijn om binnen het VSV te verkennen of een integraal zorgpad voor zwangeren met SGA in de voorgeschiedenis passend is. De resultaten laten zien dat goede samenwerking en afstemming tussen eerste en tweede lijn middels het integraal zorgpad kan samengaan met minder controles in de tweede lijn, minder inleidingen en meer zorg in de eerste lijn, zonder slechtere neonatale uitkomsten. Daarmee biedt het zorgpad een aanknopingspunt om zorggebruik kritisch te bekijken en zorg waar mogelijk dichter bij de zwangere en de eerstelijns verloskundige te organiseren.