Vaginal Birth after Caesarean Section in Zimbabwe and the Netherlands

Het is het doel van dit proefschrift om de volgende vragen te behandelen: Waarom is het aantal keizersnedes toegenomen?Wat is het gebruik en de effectiviteit van Afrikaanse wachthutten voor zwangeren, in het bijzonder met betrekking tot vrouwen met een eerder doorgemaakte keizersnede?Is op het platteland in Afrika een proefbaring na een eerdere keizersnede veilig voor moeder en kind?Wat zijn de risicofactoren ten tijde van een keizersnede die het mislukken van een proefbaring in een volgende zwangerschap voorspellen?Is een proefbaring na twee of drie keizersnedes veilig voor moeder en kind?Tot de tweede helft van de 19e eeuw waren de kansen op het overleven van een keizersnede slecht omdat de baarmoeder niet werd gehecht.

Het sluiten van de baarmoederwond maakte geboorte via een keizersnede minder gevaarlijk en vervolgens verbeterde de uitkomst door de invoering van asepsis, de ontwikkeling van de keizersnede via het onderste uterussegment, de vooruitgang in de anesthesie, de invoering van het toedienen van intraveneus vocht en bloed en door het gebruik van antibiotica. In Westerse landen daalde de moederlijke sterfte ten gevolge van een keizersnede van ongeveer 70 per 100 tot 1-13 per 100.000; in arme landen is de moederlijke sterfte nog steeds rond de 1 per 100. Het is zorgwekkend dat het aantal keizersnedes in Westerse landen en Latijns Amerika varieert van 13 tot 40%, terwijl in Afrika beneden de Sahara de aantallen vaak ver onder de 5% liggen, wat te laag is om veilige verloskundige zorg te waarborgen. Het succescijfer van een vaginale baring na een keizersnede (VBAC) wisselt tussen de 45 en 80%. Het risico van een uterus ruptuur ten tijde van een VBAC is 0,2 – 1,5%. Dit risico neemt toe na meer dan één keizersnede (2 – 4%) en na inleiding met prostaglandines (2,5%). In verscheidene studies was de perinatale sterfte significant hoger na een proefbaring dan na een electief herhaalde keizersnede, maar niet verschillend van dat van nulliparae. De belangrijkste factoren die bijdragen aan het stijgend aantal keizersnedes zijn de veiligheid van de operatie, angst voor rechtszaken, toename van de leeftijd van de vrouw ten tijde van de eerst geborene, verandering in het beleid van de stuitligging en herhaalde keizersnede zonder proefbaring. Echter, de bezorgdheid voor maternale en neonatale morbiditeit, vooral onder patiënten die een mislukte proefbaring hebben, is misschien overtrokken. Dokters nemen gemakkelijk bewijs” aan tegen VBAC, omdat een electief herhaalde keizersnede een helder eindpunt is dat zowel de dokter als de patiënt tevreden stelt.

Mberengwa district in Zimbabwe, waar twee van de onderzoeken van dit proefschrift plaatsvonden, is een communaal gebied van 3.753 km2 met 183.000 inwoners. In het district waren vijf ziekenhuizen; vier daarvan hadden wachthutten voor zwangeren. Om het gebruik en de effectiviteit van de wachthutten voor zwangeren te onderzoeken werden in 1994, gedurende een periode van twee maanden, gegevens verzameld van thuis- en ziekenhuisbevallingen. Op een totaal van 1.041 geboortes vond 21,9% (n=228) thuis plaats en 78,1% (n=813) in het ziekenhuis. De wachthutten werden door 59,2% (n=616) van alle vrouwen gebruikt. Dankzij de wachthutten voor zwangeren bevielen op één na alle vrouwen met een eerdere keizersnede in het ziekenhuis. Wachthutten voor zwangeren verbeterden de bereikbaarheid van obstetrische zorg en droegen bij tot het hoge percentage ziekenhuisbevallingen. Gebrek aan geld was de belangrijkste reden om thuis te bevallen.

In Mberengwa district werd retrospectief, tussen 1991 en 1993, de uitkomst van de bevalling bestudeerd onder 281 vrouwen met een eerdere keizersnede in de voorgeschiedenis. Na één eerdere keizersnede was het aantal vaginale baringen na keizersnede (VBACs) 55%; na meer dan één eerdere keizersnede of na eerdere dystocie was het aantal VBACs respectievelijk 11% en 18%. Ten tijde van een proefbaring stierf er één vrouw met thyrotoxicose aan een bloeding ten gevolge van een uterusruptuur. Haar kind overleed eveneens; dit was de enige perinatale sterfte die toegeschreven kon worden aan een proefbaring na een eerdere keizersnede. Proefbaring na een eerdere keizersnede was veilig in ons onderzoek in Mberengwa. Ook andere studies uit Afrika ondersteunen deze visie.

In Nederland bevalt onder de verantwoordelijkheid van onafhankelijke vroedvrouwen of huisartsen ongeveer 30% van de vrouwen thuis. Misschien is als uitvloeisel hiervan het aantal van 13% keizersnedes in Nederland nog steeds laag in vergelijking met dat van andere Westerse landen. Al vanaf 1945 hebben verscheidene Nederlandse studies en proefschriften een lans gebroken voor vaginale baring na een keizersnede. Doordat de Landelijke Verloskundige Registratie (LVR) geen code kent voor VBAC, zijn er geen landelijke VBAC cijfers beschikbaar. In het Academisch Medisch Centrum werden dossiers onderzocht van 214 vrouwen, waarvan de eerste à terme zwangerschap was beëindigd door een keizersnede in het onderste uterussegment tussen 1988 en 1999, om zodoende risicofactoren ten tijde van een keizersnede te identificeren die in verband gebracht worden met het mislukken van een proefbaring in een volgende zwangerschap. Het aantal proefbaringen was 69%, met 71% vaginale uitkomst; het totale aantal VBACs was 49%. Een baringsbeloop ten tijde van de eerste zwangerschap dat gekarakteriseerd werd door het gebruik van oxytocine, door meer dan 12 uur weeën of door ontsluiting van de baarmoedermond met minder dan 1cm/uur, deed het risico van een mislukte proefbaring toenemen. Ontsluiting met minder dan 0,5 cm/uur of een geboortegewicht van de pasgeborene van meer dan 4.000 gram ten tijde van de baring, volgend op een eerdere keizersnede werden, in verband gebracht met het mislukken van een proefbaring. Ten tijde van een proefbaring, volgend op een keizersnede, kan een partogram een instrument zijn voor de baringsbegeleiding, evenals een partogram verkregen tijdens de eerste baring van een vrouw.

Vrouwen met twee of meer keizersnedes, die bevielen gedurende een periode van 10 jaar (1988-1997) in het Leids Universitair Medisch Centrum of in het Academisch Medisch Centrum, werden bestudeerd. Er werden 246 vrouwen geïncludeerd; 187 (76%) bevielen door een electief herhaalde keizersnede; 59 (24%) hadden een proefbaring, waarvan 49 (83%) vaginaal bevielen. Er traden drie uterus rupturen op; één was tijdens een proefbaring die werd ingeleid met prostaglandines en deze ruptuur werd gecompliceerd door een hysterectomie. Er was geen maternale sterfte en de perinatale sterfte stond niet in verband met de wijze van bevallen. Een proefbaring die volgt op twee of drie eerdere keizersnedes lijkt een veilige keuze, mits een spontaan begin van de baring wordt afgewacht.

Richtlijnen voor vaginale baring na keizersnede
Koorts postpartum, wondinfectie, bloedtransfusie, hysterectomie, ongemak voor de moeder en de duur van het ziekenhuisverblijf komen allemaal minder voor bij een vaginale baring na een keizersnede dan bij een herhaalde keizersnede. Bovendien ondervinden kinderen die vaginaal geboren worden minder lagere luchtwegproblemen. Echter ten tijde van een vaginale baring na een keizersnede kunnen complicaties optreden, zoals een uterus ruptuur. Het risico van een uterus ruptuur neemt toe met het aantal eerdere keizersnedes. De volgende punten zijn essentieel in het beleid rondom een vaginale baring na een keizersnede:
  • Vrouwen met een eerdere uterus ruptuur, een klassiek litteken, een placenta praevia of andere duidelijke contra-indicaties voor een proefbaring, behoren te bevallen door middel van een herhaalde keizersnede;
  • Van alle vrouwen behoort men het voorafgaande operatie verslag te verkrijgen, evenals aantekeningen van de voorgaande baring, indien van toepassing;
  • Een vrouw wordt voorgelicht over de succeskansen van een proefbaring. Afhankelijk van de indicatie van de eerdere keizersnede ligt het succes tussen de 50 en 80%. Eerdere wanverhouding tussen hoofd en bekken in combinatie met een verwacht geboortegewicht van meer dan 4.500 gram of een extreme adipositas kan de succeskans doen afnemen tot ruim onder de 50%;
  • Een electief herhaalde keizersnede, indien medisch noodzakelijk of op verzoek van de vrouw, behoort na 39 weken zwangerschap te worden verricht;
  • Een spontaan begin van de baring heeft de voorkeur; inleiden met oxytocine verhoogt de kans op een uterus ruptuur tot iets meer dan 1%, maar na een inleiding met prostaglandines neemt dit risico toe tot 2,5%. Daarom behoort men bij voorkeur niet met prostaglandines in te leiden;
  • Een proefbaring behoort plaats te vinden in een instituut dat 24 uur per dag kan omgaan met obstetrische spoedgevallen;
  • Een partogram tijdens een proefbaring is verplicht; een niet vorderende baring kan een teken zijn van wanverhouding, maar anders is bijstimulatie met oxytocine toegestaan;
  • Foetale bewaking kan door intermitterende auscultatie of door cardiotocografie plaatsvinden. Foetale nood kan een teken zijn van een uterus dehiscentie of een uterus ruptuur; een herhaalde spoedkeizersnede behoort overwogen te worden in plaats van een foetaal microbloedonderzoek;
  • Een herhaalde keizersnede behoort overwogen te worden indien er, ondanks adequate weeën, geen progressie is gedurende meer dan twee uur ten tijde van de actieve fase van het ontsluitingstijdperk;
  • Er zijn geen voorgeschreven tijdsgrenzen wanneer de uitdrijvingsfase van een proefbaring te beëindigen, maar foetale nood kan een vroeg teken zijn van een uterus ruptuur;
  • Een kunstverlossing op zich verhoogt het risico van een uterus ruptuur niet.
In arme landen behoort het aanbieden van een proefbaring de voorkeur te hebben boven een electief herhaalde keizersnede. Het gebruik van wachthutten voor zwangeren moet gestimuleerd worden als het ontbreekt aan bereikbaarheid van gezondheidsinstituten die kunnen omgaan met obstetrische spoedgevallen.  “

Datum publicatie

12 May 04

Promotor(s)

promotor: Prof. Dr. O.P. Bleker, Universiteit van Amsterdam, AMC. co-promotor: Dr. J. van Roosmalen, LUMC
Log in / Registreer Een reactie plaatsen is mogelijk zodra u ingelogd bent.