Preconception counseling, screening and periconceptional health
Deel I van dit proefschrift bestaat uit een algemene inleiding over preconceptionele advisering, een reeds langer bestaand concept voor de primaire preventie van maternale en perinatale morbiditeit en mortaliteit door het vroegtijdig opsporen en reduceren van beïnvloedbare risicofactoren. In hoofdstuk 1 worden de achtergrond en doelstellingen van dit proefschrift beschreven. Hoofdstuk 2 geeft een literatuuroverzicht van de doelstellingen, de opzet en structuur van bestaande klinieken in diverse landen en de mogelijke nadelen en obstakels van implementatie van preconceptionele advisering in de eerste- en tweedelijns gezondheidszorg. Hoewel er wereldwijd reeds jarenlang veel voorstanders zijn van preconceptionele zorg, bestaat er nog steeds geen consensus over wíe deze zorg zou moeten gaan geven, onder welke voorwaarden, en over de te bereiken doelgroep.
Deel II van dit proefschrift betreft de preconceptionele screening. Hoofdstuk 3 beschrijft het gebruik van een vragenlijst voor het inventariseren van risicofactoren en hoe het gebruik ervan de preconceptionele screening zou kunnen vereenvoudigen. Uit deze studie kan worden geconcludeerd dat deze screening efficiënt en betrouwbaar kan worden uitgevoerd met behulp van een screeningsvragenlijst, en dat gebruik ervan veel tijd zou besparen door alleen de relevante problemen aan het licht te brengen die verdere aandacht behoeven. Hoofdstuk 4 beschrijft de invloed van preconceptionele screening op angstgevoelens in een laagrisico populatie. De volledige (20-punts) versie van de Spielberger State Trait Anxiety Inventory (STAI) werd door echtparen ingevuld voor en na de preconceptionele advisering, waaruit bleek dat er geen significante verandering in angstgevoelens optreedt ten gevolge van de advisering. De meerderheid van echtparen zou deze vorm van zorg aanraden aan vrienden en kennissen met een zwangerschapswens. Hoofdstuk 5 beschrijft het gebruik van de verkorte versie van de STAI (6 vragen), waaruit blijkt dat de bestaande verkorte versie valide zijn om veranderingen in toestandsangst door screeningsprogramma’s te meten. Tevens bleek uit dit onderzoek dat angstgevoelens van hoogrisico vrouwen afnemen na advisering. Concluderend blijkt uit deze studies dat er geen nadelige psychologische effecten kunnen worden toegeschreven aan preconceptionele advisering.
Deel III beschrijft een aantal aspecten van periconceptionele gezondheid en de voorbereiding op een zwangerschap. Preliminaire data over de voedingsinname en andere leefstijlfactoren van vrouwen met zwangerschapswens worden in hoofdstuk 6 gepresenteerd. De voedingsinname blijkt suboptimaal door een overmatige inname van energie, verzadigde vetten en eiwitten, en een marginale of deficiënte inname van een aantal micronutriënten waaronder ijzer, vitaminen A en D, seleen en koper. Bijna alle vrouwen met zwangerschapswens (96%) gaven aan in enige mindere mate alcohol te drinken, en minder dan de helft slikte foliumzuursupplementen in de preconceptionele periode. In hoofdstuk 7 worden een aantal aspecten van de voedingsstatus van aanstaande moeders nader beschreven. De relatie tussen maternale bloedparameters in de periconceptionele periode en spontane abortus en geboortegewicht werd onderzocht. Een verminderde daling van kreatinine, urinezuur en hematocriet werd geassocieerd met een verhoogd risico op spontane abortus. Een negatief verband werd aangetoond tussen maternaal roken en geboortegewicht, met een gemiddeld lager geboortegewicht van 183 g bij kinderen van rokende moeders. Tevens waren zowel het maternaal preconceptioneel gewicht als leeftijd sterk gerelateerd aan het geboortegewicht van het kind.
In het tweede gedeelte van deel III is het effect van preconceptionele advisering bestudeerd. Daartoe werd gemeten in welke mate de gegeven adviezen tijdens een preconceptioneel consult betreffende het gebruik van foliumzuursupplementen en het stoppen met roken werden opgevolgd. Het opvolgen van het advies te beginnen met foliumzuursuppletie of daarmee door te gaan werd geëvalueerd door de foliumzuurconcentraties in bloed voor en na advisering te meten (hoofdstuk 8). Deze studie heeft aangetoond dat preconceptionele advisering leidt tot verbetering van de foliumzuurstatus bij 80% van de vrouwen met een zwangerschapswens. Biochemische bevestiging van rookgedrag door middel van cotininemetingen wordt beschreven in het eerste deel van hoofdstuk 9. Hoewel de cotinineconcentraties gemeten in zowel serum als urine beide als betrouwbaar kunnen worden beschouwd, is het meten van cotinineconcentraties in serum praktischer in een klinische setting omdat deze waarden minder variëren over de dag (hoofdstuk 9.1). In het tweede deel van dit hoofdstuk is het effect van preconceptionele advisering op rookgedrag bestudeerd door cotinine concentraties in bloed te meten voor en na advisering (hoofdstuk 9.2).
Evenals in eerdere studies werd onderrapportage van rookgedrag door een aanzienlijk percentage vrouwen en mannen (respectievelijk 33 en 44%) aangetoond. Hoewel driekwart van rokende vrouwen lagere serum cotinine concentraties had na advisering, was er geen enkele vrouw volledig gestopt met roken.
Deel IV van dit proefschrift beschrijft een voorbeeld van eeen structuur van preconceptionele zorg evenals implicaties voor de toekomst. Ervaringen uit een polikliniek voor preconceptionele advisering in een academisch ziekenhuis in de periode 1996-2000 worden in hoofdstuk 10 beschreven. De polikliniek voor hoogrisico vrouwen (onder andere vrouwen met een belaste obstetrische voorgeschiedenis, medicatiegebruik of een chronische aandoening) droeg bij aan het minimaliseren van risicofactoren voor een ongunstige zwangerschapuitkomst door vroege opsporing en behandeling van vastgestelde afwijkingen en uitgebreide advisering. In Hoofdstuk 11 wordt een eerste kosten-effectiviteitsevaluatie van preconceptionele advisering voor alle vrouwen met zwangerschapswens gepresenteerd met betrekking tot foliumzuursuppletie en stoppen met roken. Als 50% van vrouwen gebruik zou maken van preconceptionele advisering, bedragen de totale kosten 4,1 miljoen Euro. Indien slechts het gebruik van foliumzuur en perinatale morbiditeit en mortaliteit door maternaal roken worden beschouwd, zouden er 22 gevallen van spina bifida, 98 dysmaturen, 10 extreme dysmaturen en 7 perinatale sterftes kunnen worden voorkomen door een eenmalig advies. Dit vertaalt zich in netto kosten van 3,0 miljoen Euro, of 20.000 Euro per voorkómen probleemgeval.
Hoewel er in Nederland nog geen consensus bestaat over preconceptionele advisering voor álle vrouwen in de vruchtbare levensfase, leveren de door ons verrichte studies nu extra argumenten op in het voordeel van preconceptionele zorg. Wij hebben aangetoond dat preconceptionele advisering niet leidt tot toegenomen angst onder echtparen, dat het gegeven advies daadwerkelijk grotendeels wordt opgevolgd zoals aangetoond door vrouwen die foliumzuur gaan slikken, en dat screening betrouwbaar en efficiënt kan worden uitgevoerd door middel van een vragenlijst. In Nederland zijn huisartsen waarschijnlijk de meest geschikte beroepsgroep voor het geven van een (eerste) preconceptioneel advies. Tevens blijkt uit een recente studie onder 129 verloskundigen in Rotterdam dat 80% van hen bereid zou zijn om in de toekomst preconceptionele advisering te geven (niet gepubliceerde data). Het is goed denkbaar dat deze beroepsgroep een belangrijke rol zou kunnen gaan spelen indien preconceptionele zorg geïmplementeerd zou worden voor de algemene populatie, en niet slechts voor hoogrisico echtparen.
Er bestaan echter een aantal factoren die de grootschalige implementatie van preconceptionele advisering tegen houden. Het wetenschappelijk bewijs ontbreekt nog steeds dat preconceptionele advisering leidt tot een verbeterde zwangerschapsuitkomst in de algemene populatie. Omdat de uitvoering van een gerandomiseerde klinische trial in relatie tot de vele zwangerschapsuitkomsten zeer moeilijk zou zijn, verdient het de aanbeveling om ons vooral te richten op observationele studies. Het valt echter niet te verdedigen om interventies waarvan het effect aannemelijk is achterwege te laten in het kader van onderzoek. Toekomstig onderzoek zou zich daarom moeten richten op protocollering en vastlegging van preconceptionele interventies in relatie tot de zwangerschapsuitkomst. Ten tweede zal preconceptionele advisering nooit een goede zwangerschapsuitkomst kunnen garanderen. Aangeboren afwijkingen, perinatale sterfte en maternale complicaties zoals preëclampsie zullen blijven voorkomen door oorzaken die niet beïnvloedbaar zijn of waarvan de pathofysiologie vooralsnog onopgehelderd is.
Uiteraard kunnen we ons wel volledig inzetten om de beïnvloedbare risicofactoren zo veel mogelijk te reduceren. Men dient zich te realiseren dat ondanks de beschikbare mogelijkheden en alle inspanningen om de huidige antenatale zorg te optimaliseren, de incidentie van een aantal ongunstige zwangerschapsuitkomsten niet is afgenomen of zelfs gestegen is in de afgelopen jaren. De geboorteprevalentie van kinderen met neuraalbuisdefecten is de laatste 10 jaar wel gedaald in Nederland, mogelijk toe te schrijven aan de periconceptionele inname van foliumzuur. Deze trend zal zich waarschijnlijk voortzetten als de kennis omtrent foliumzuur toeneemt en vrouwen steeds vaker foliumzuur gaan slikken in de periconceptionele periode. Aangezien 11% van alle vroeggeboorten, 6% van extreme vroeggeboorten en 6% van alle perinatale sterfte direct toe te schrijven is aan maternaal roken, zal preconceptionele advisering dien aangaande leiden tot een afname van deze ongunstige zwangerschaps-uitkomsten.
Hoewel preconceptionele advisering een initiële investering van 4 tot 6 miljoen Euro zou vergen, zal dit waarschijnlijk ruim worden bespaard door voorkómen kosten door de preventie van perinatale en maternale morbiditeit en mortaliteit. Los van deze kosten-batenoverweging, valt het belang van een gezond kind niet uit te drukken in economische termen. Het bieden van preconceptionele advisering aan alle vrouwen met zwangerschapswens is waarschijnlijk dé manier om de daadwerkelijke haalbaarheid en uitvoerbaarheid ervan te evalueren. Dit zal een grote inspanning en samenwerking vergen van gynaecologen, klinisch genetici, huisartsen, verpleegkundigen, verloskundigen en alle andere beroepsmatig betrokkenen, waarbij de opgedane ervaringen en recente onderzoeksgegevens zouden moeten dienen als leidraad. Pas dan zal uit de praktijk moeten blijken of het daadwerkelijk zinvol is om preconceptionele advisering te bieden aan alle vrouwen met zwangerschapswens.