The Dutch Perinatal and Neonatal registers
Jaarlijks worden in Nederland ruim 200.000 kinderen geboren. Om de gezondheidstoestand van pasgeborenen te monitoren om potentiële risicofactoren die hun gezondheid bedreigen op te sporen en om na te gaan of de zorg rond zwangerschap en geboorte goed is, is het nuttig om uitgebreide perinatale en neonatale informatie te registreren. Hiermee kan ook worden gekeken wat het gezondheidseffect is van veranderingen in behandeling zoals de behandeling van onvruchtbaarheid of de behandeling van te vroeg geborenen. Ook het effect van demografische veranderingen in de maatschappij zoals de steeds latere leeftijd waarop vrouwen hun eerste kind krijgen of de toename van het aantal allochtone zwangeren kan hiermee in kaart gebracht worden.
Zoals in hoofdstuk 1 wordt beschreven, bestaat er op dit moment geen landelijke registratie met uitgebreide en gedetailleerde perinatale gegevens van alle pasgeborenen in Nederland. Wel bestaan er drie gescheiden landelijke registraties die ieder een deel van de gegevens over zwangeren en pasgeborenen en de verleende zorg registreren. Dit zijn:
- de Landelijke Verloskunde Registratie eerste lijn (LVR-1),
- de Landelijke Verloskunde Registratie tweede lijn (LVR-2) en
- de Landelijke Neonatologie Registratie (LNR).
Hierin registreren respectievelijk verloskundigen, gynaecologen en kinderartsen uitgebreide informatie over zwangerschap, bevalling en kraambed, en specifieke gegevens over pasgeborenen opgenomen op een kinderafdeling. Omdat zwangeren bij complicaties door de verloskundige naar de gynaecoloog worden verwezen en omdat van alle opgenomen pasgeborenen naast de gegevens van de kinderarts ook door de verloskundige of gynaecoloog geregistreerde gegevens over de zwangerschap en bevalling bestaan, overlappen de geregistreerde gegevens in deze registraties vaak.
In dit proefschrift zijn deze gescheiden registraties gebruikt voor het creëren van één landelijk bestand met perinatale en neonatale gegevens van alle Nederlandse pasgeborenen. Allereerst, wordt de hiervoor gebruikte methode uitgelegd. Daarna is de betrouwbaarheid van het gecreëerde bestand onderzocht en tot slot zijn een aantal epidemiologische toepassingen van dit landelijke perinatale bestand beschreven.
In hoofdstuk 2 worden de drie aparte registraties beschreven en de methode om deze te koppelen tot één landelijk perinataal gegevensbestand. Hiervoor zijn drie stappen nodig:
- het in de verschillende registraties identificeren van records behorende bij dezelfde zwangere en hetzelfde kind
- het corrigeren voor het niet volledig zijn van de perinatale bestanden doordat een klein deel van de zorgverleners niet deelneemt
- het combineren van vergelijkbare perinatale gegevens uit de verschillende registraties
Voor het koppelen van records behorende bij hetzelfde kind is in de genoemde registraties geen uniek nummer beschikbaar. Dubbele records zijn daarom gezocht op basis van een combinatie van identificerende variabelen die in alle registraties worden vastgelegd. Bij het keuzeproces van de meest bruikbare en discriminerende variabelen zijn in de praktijk werkzame zorgverleners geraadpleegd. Hun kennis van de praktijk samen met gedegen kennis van de registraties hebben geleid tot de beste keuze van te gebruiken variabelen en nog te accepteren verschillen binnen deze variabelen. Aan de hand van deze variabelen en gedefinieerde discrepanties zijn eerst in een aantal zoekrondes dubbele records in de LVR-1 en LVR-2 geïdentificeerd en gekoppeld op basis van een toegekend uniek nummer. Vervolgens zijn de LNR records van pasgeborenen met een vergelijkbare methode aan hun LVR-1 of LVR-2 geboorterecords gekoppeld. In het registratiejaar 2000, blijkt 39 procent van de geregistreerde pasgeborenen meer dan één keer voor te komen in de LVR-1 en LVR-2.
Correctie voor het niet geheel volledig zijn van de bestanden, door niet deelnemen van alle bij de verloskunde betrokken zorgverleners is nodig, omdat niet-deelname samenhangt met het niveau van de zorg. Deelname aan de LVR-1 is in de loop van de onderzoeksperiode toegenomen van 89 procent van de verloskundigenpraktijken in 1995 tot 92 procent in 2000. Huisartsen registreerden in deze periode (nog) niet in de LVR. In de LVR-2 is de deelname van opleidingsklinieken volledig en nam die van de algemene niet-opleidingsziekenhuizen tussen 1995 en 2000 toe van 84 tot 96 procent. Ook de deelname van kinderartsen in de LNR is onvolledig en afhankelijk van het niveau van zorg, waarbij in de Neonatale Intensive Care Units (NICU) de registratie gedurende de onderzoeksperiode wel volledig was, maar de overige kinderartsenpraktijken slechts voor de helft deelnamen. Hier dient rekening mee gehouden te worden omdat anders een overschatting gemaakt zou worden van perinatale problemen. De niet-deelname is namelijk beperkt tot laag risico zwangerschappen en bevallingen en tot de opgenomen pasgeborenen met iets minder ernstige problemen aangezien alle NICUs in de LNR participeren maar niet alle algemene kinderafdelingen. Gebaseerd op het deelnamepercentage van het geregistreerde zorgniveau tijdens de bevalling of tijdens neonatale opname zijn wegingsfactoren toegepast om het perinatale bestand te extrapoleren en hiermee te corrigeren voor de niet-deelname van een aantal zorgverleners.
Naast het koppelen en extrapoleren is per variabele bepaald hoe deze vanuit de aparte registraties samengevoegd kan worden tot één nieuwe variabele in het gekoppelde perinatale bestand. Het gaat hierbij enerzijds om variabelen die theoretisch in alle drie de bestanden gelijk zouden moeten zijn, maar die in de praktijk kunnen verschillen. Zo kunnen er bijvoorbeeld kleine verschillen bestaan in het geregistreerde geboortegewicht doordat de ene zorgverlener het gewicht bijvoorbeeld afrondt. Anderzijds zijn er gegevens die ook werkelijk per registratie kunnen verschillen. Een voorbeeld hiervan is het overlijden van een pasgeborene aan het eind van de eerste levensweek: het kind is nog in leven als de gynaecoloog de gegevens over de bevalling registreert maar gestorven als de kinderarts de neonatale gegevens registreert. De gekozen manier waarop variabelen worden samengevoegd is afhankelijk van de inhoud van de variabele en de specifieke onderzoeksvragen.
Hoofdstuk 3 beschrijft hoe betrouwbaar het nieuwe landelijke bestand is door de berekende sterftecijfers te vergelijken met sterftecijfers zoals gepubliceerd door het Centraal Bureau van de Statistiek (CBS). Deze blijken goed vergelijkbaar, gevonden verschillen zijn verklaarbaar uit het verschil in doel van de registraties. Zo is bij het CBS de sterfte bij veel te vroeg geboren kinderen op de grens van levensvatbaarheid lager dan in het perinatale bestand, omdat aangifte bij de burgerlijke stand rond deze grens (ten onrechte) niet altijd gebeurt. Anderzijds is de sterfte in de eerste levensweek lager in het perinatale bestand, omdat bijvoorbeeld kinderen met een ernstige aangeboren afwijking met een hoog risico op overlijden meestal worden opgenomen op een kinder Intensive Care, waar geen LNR registratie plaatsvindt.
De laatste hoofdstukken beschrijven toepassingen van het landelijke perinatale bestand bij epidemiologisch onderzoek naar het percentage thuisbevallingen in Nederland (hoofdstuk 4 en 5), naar de kans op aangeboren afwijkingen in verschillende etnische groepen (hoofdstuk 6), naar de kans op aangeboren afwijkingen na In Vitro Fertilisatie (IVF, hoofdstuk 7) en naar veranderingen in de zorg voor te vroeg geborenen (hoofdstuk 8).
In hoofdstuk 4 blijkt dat zwangeren in de periode 1995-2000 hun zwangerschapszorg vaker beginnen in een eerstelijns verloskundigenpraktijk. Dit leidt echter niet tot een stijging van het aantal thuisbevallingen omdat het aantal verwijzingen naar de tweede lijn tijdens de zwangerschap en de bevalling sterk gestegen is in deze periode. Het percentage thuisbevallingen in Nederland is, na een lichte daling in het begin van deze periode, gestabiliseerd rond de 30 procent van alle Nederlandse geboorten.
In hoofdstuk 5 is bekeken welke zwangeren meer kans hebben op een thuisbevalling onder leiding van een verloskundige. Leeftijd, etnische achtergrond en woonplaats (stad of platteland) blijken (nog steeds) grote invloed te hebben. Het percentage thuisbevallingen is in alle leeftijdsgroepen voor de eerste zwangerschap (primiparae) lager dan voor latere zwangerschappen (multiparae), namelijk 23.5% versus 42.8%. Zwangeren jonger dan 25 jaar bevallen het minst vaak thuis. Het percentage thuisbevallingen bij niet-Nederlandse vrouwen is lager dan bij Nederlandse vrouwen (17.3% versus 36.5%) en in grote steden wordt minder vaak thuis bevallen dan in kleine steden of op het platteland.
Hoofdstuk 6 vergelijkt het voorkomen van aangeboren afwijkingen in verschillende etnische groepen op basis van 881.800 geboortes. Hiervoor zijn vijf jaarbestanden samengevoegd. Etnische groepen die in de LVR worden onderscheiden zijn: Nederlands; Mediterraan (Turks en Marokkaans); ander Europees; Negroïde; Hindu en Aziatisch. De kans op een kind met een aangeboren afwijking is voor een Mediterrane zwangere 20 procent groter dan voor een Nederlandse zwangere (leeftijd gecorrigeerde odds ratio (OR)=1.21 [95% betrouwbaarheidsinterval (B.I.): 1.16-1.27]). Dit verhoogde risico is zichtbaar bij verschillende orgaansystemen en specifieke afwijkingen. De leeftijd gecorrigeerde OR voor multipele afwijkingen is bijvoorbeeld 1.80 [95% B.I.: 1.47-2.20]. Een Negroïde zwangere heeft een verhoogd risico op afwijkingen van het skelet- en spierstelsel (leeftijds gecorrigeerde OR=1.76 [95% B.I.: 1.53-2.02]), waaronder een zes keer grotere kans op polydactylie in vergelijking met een Nederlandse zwangere.
Hoofdstuk 7 toont aan dat kinderen geboren na In Vitro Fertilisatie (IVF) geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen hebben. In de ongecorrigeerde analyse lijkt de kans op een afwijking bij IVF kinderen weliswaar 20 procent hoger dan bij natuurlijk verwekte kinderen. Wanneer gecorrigeerd wordt voor verschillen, bijvoorbeeld in de leeftijd van de moeder, is het risico niet meer verhoogd (OR=1.03 [95% B.I.: 0.86-1.23]). Het gevonden risico bij IVF kinderen berust dus niet op de IVF procedure maar op verschillen in karakteristieken van de moeder.
In hoofdstuk 8 zijn veranderingen in de obstetrische en neonatale zorg voor te vroeg geborenen en veel te vroeg geborenen tussen 1983 en 1995 geëvalueerd. Deze zorg is met de tijd veranderd met onder andere een hoger aantal bevallingen in de derde lijn (35.7 versus 60.7%), een toename in het aantal keizersneden (43.7 versus 56.8%) en meer langdurige kunstmatige beademing (3.4 versus 9.5%). De overlevingskans tot ontslag is in deze periode gestegen van 75 tot 90%, en de neonatale morbiditeit is gedaald. Follow-up blijft echter noodzakelijk om de lange termijn effecten van deze verandering in intensiteit van obstetrische en neonatale behandeling goed te kunnen inschatten.
Tot slot (hoofdstuk 9) is de conclusie dat het ontbreken van een landelijke registratie van alle geborenen in Nederland gecompenseerd kan worden door het samenvoegen van de perinatale bestanden LVR-1, LVR-2 en LNR. Deze bestanden kunnen op een gestandaardiseerde wijze gekoppeld en geëxtrapoleerd worden, waardoor een betrouwbaar bestand met perinatale gegevens ontstaat, dat representatief is voor alle geborenen in Nederland.
Hierbij is de betrouwbaarheid van het nieuwe perinatale bestand afhankelijk van de juistheid van de toegepaste methoden en van de betrouwbaarheid van de aparte registraties, die bepaald wordt door de mate van onderrapportage en invulfouten. De onderrapportage en invulfouten verschillen per variabele. Het vergroten van de bruikbaarheid van de vastgelegde gegevens voor de zorgverlener, stimuleert deze om nauwkeuriger te registreren. Koppeling van de verschillende registraties vergroot bovendien de betrouwbaarheid van de data doordat onderrapportage of invulfouten in de aparte registraties aangevuld en verbeterd kunnen worden door informatie uit de andere registraties.
Gecompliceerde perinatale situaties en (mogelijke) perinatale problemen verhogen de kans op een verwijzing en daardoor op dubbele registratie. Het onvolledig identificeren van dubbele records tijdens de koppelingsprocedure kan hierdoor de betrouwbaarheid van gegenereerde epidemiologische gegevens beïnvloeden. Anderzijds leidt het ten onrechte identificeren van dubbelen eveneens tot onbetrouwbaarheid. Daarom zijn twee factoren cruciaal voor het bepalen van het resultaat van de koppeling: de gebruikte variabelen om dubbele records te identificeren en het vaststellen welke verschillen binnen deze variabelen nog geaccepteerd kunnen worden en daarmee welke specifieke criteria per koppelingsronde gebruikt moeten worden.
Om representatief te zijn voor alle geboorten in Nederland is een extrapolatie toegepast die corrigeert voor (nog) niet aan de LVR-1, LVR-2 of LNR deelnemende zorgverleners. Omdat deze niet-deelname zich beperkt tot laag risico geboortes, zijn wegingsfactoren toegekend per geregistreerd niveau van zorg. Dit vermindert de kans op het overschatten van pathologie.
Er bestaat geen gouden standaard waarmee het gecreëerde perinatale bestand te valideren is. Vergelijking met data uit andere bronnen, zoals de gepubliceerde sterftecijfers van het CBS of oudere gegevens over thuisbevallingen in Nederland of (regionale) gegevens over het voorkomen van aangeboren afwijkingen bevestigen de validiteit van de toegepaste methode. Concluderend, is het dus mogelijk om op basis van de aparte perinatale en neonatale registraties (LVR-1, LVR-2 en LNR) één betrouwbaar en representatief bestand te genereren voor alle geboortes en geborenen in Nederland.
Dit gekoppelde en geëxtrapoleerde bestand vormt de basis voor uiteenlopende onderzoekstoepassingen. Bij elke nieuwe onderzoeksvraag zal nauwkeurig bepaald moeten worden hoe dit bestand gebruikt kan worden. Als hierbij rekening gehouden wordt met de gemaakte aannames en beperkingen van dit bestand, biedt het een rijke bron met gedetailleerde informatie over zwangerschap, bevalling en kraambed van alle geborenen in Nederland.