Tien jaar na de Term breech trial, een balans voor Nederland

Heiligt het doel de middelen?

Publicatie in Tijdschrift voor Verloskundigen

A.T.M. Verhoeven

De Term breech trial (TBT) was een prospectief gerandomiseerd onderzoek onder 2088 vrouwen met een aterme stuitligging, waarbij een geplande vaginale baring werd vergeleken met een geplande sectio [Hannah ME et al, 2000].Het absolute risico op sterfte en ‘ernstige’ kortetermijnmorbiditeit van het kind door de geplande sectio nam af met 4%, en dat van de kortetermijnrisico’s voor de moeder nam toe met 0,6%. Nog nooit was er zo’n groot verschil gemeld: dat kwam echter omdat men de neonatale sterfte samen met de zogeheten ‘ernstige’ morbiditeit als beoordelingsmaatstaf gebruikte. Zij werden samengevoegd omdat voor de sterftemaatstaf alléén het deelnemersaantal te klein was, en de studie dus veel groter had moeten zijn. Maar die zogeheten ernstige neonatale morbiditeit is meestal niet blijvend. Zoals door ons voorspeld bleek er twee jaar later geen verschil in neurologische morbiditeit Verhoeven ATM et al, 2005; Scherjon SA, 2005]. De TBT-onderzoekers zelf hadden dit grote verschil ook niet verwacht. Vernietigende kritieken barstten los [Keirse MJNC, 2002]. De vaginale baring was gewoon onveilig: substandaardresuscitatiefaciliteiten en 22% zonder begeleiding door een gynaecoloog. Mede als gevolg van een advies van het NVOG-bestuur dat stelde dat de resultaten van deze trial met de patiënte besproken dienden te worden en de vrouw de keus kreeg, steeg het Nederlandse sectiopercentage bij aterme stuitligging van 50 naar 80: binnen één maand na de TBT-publicatie verdrievoudigde het electieve sectiopercentage van 16 naar 48.

Ondanks wereldwijde, deels terechte kritiek op de TBT werd de NVOG-Richtlijn Stuitligging, die inhield dat het routinematig uitvoeren van een keizersnede enkel en alleen op de indicatie stuitligging ongewenst was, in april 2001 gewijzigd n die zin dat zo’n keus voor de electieve sectio verantwoord werd geacht [Verhoeven ATM et al, 2005]. Kort na publicatie van de TBT werd de daarna door praktisch de helft van de vrouwen gevolgde keus voor de electieve sectio als standaardbehandeling bij aterme stuitligging een historische vergissing genoemd [Leeuw JP de, 2001]. Immers de langetermijnrisico’s voor de moeder en haar volgende kinderen bleken veronachtzaamd, en de langetermijnvoordelen voor het kind overdreven [Verhoeven ATM et al, 2005; Scherjon SA et al, 2005]. Dit werd bevestigd door de tweejaarevaluatie van de TBT,4 de veel grotere PREMODA-studie [Goffnet F et al, 2006], en de LEMMoN-studie [Zwart J et al, 2009]. Desondanks persisteerde de helft van de vrouwen in hun voorkeur voor de electieve sectio. De NVOG-richtlijn van 2001 veranderde ondanks bovengemelde publicaties in 2007 niet meer naar de stelling uit 1997 dat een routinesectio wegens stuitligging niet geïndiceerd was. Ook niet na een gelijkluidend verzoek door middel van een open brief aan de NVOG in 2005.Het gaat nu om de motivering bij de vrouw en arts.

Datum publicatie

01 November 11

Type

Publicatie in Tijdschrift voor Verloskundigen
Log in / Registreer Een reactie plaatsen is mogelijk zodra u ingelogd bent.