In de screening op zwangerschapsdiabetes worden verschillende afkapwaarden gebruikt. Hoe komt dat? Senior-onderzoeker en verloskundige Judit Keulen dook in de wetenschappelijke studies en constateert dat er nuance is in de interpretatie van de onderzoeksuitkomsten. “Het ontbreken van landelijke afspraken zadelt zorgverleners op met onzekerheid.”

Tekst: Eveline van Herwaarden

‘We merken dat er verschillende afkapwaarden voor diabetes gravidarum gebruikt worden en dat daar discussie over is. Willen jullie daar als onderzoekers binnen het lectoraat eens naar kijken?’. Met die vraag kwam de CoP-adviesraad (Community of Practice) bij de Academie Verloskunde Maastricht. “Zo’n vraag past precies in ons straatje, omdat het draait om de integratie van wetenschappelijk onderzoek in de dagelijkse praktijk,” zegt senior-onderzoeker en verloskundige Judit Keulen. “Om de discussie over de afkapwaarden goed te begrijpen, zijn we gaan kijken wat de wetenschappelijke studies aangeven.”

Verschillende afkapwaarden

Er is op dit moment geen actuele landelijke richtlijn over de afkapwaarde voor diabetes gravidarum. Het gevolg is dat VSV’s en consortia zelf de discussie voeren over welke waarde zij willen aanhouden. Dat leidt tot verschillende afkapwaarden. “Het ontbreken van landelijke afspraken zadelt zorgverleners op met onzekerheid,” vindt Keulen. “Zij moeten er immers mee aan de slag in de praktijk.”

Deze situatie heeft alles te maken met het feit dat tot nu toe uitgevoerde onderzoeken weliswaar een richting aangeven, maar geen harde afkapwaarde. Keulen: “De KNOV en NVOG wachten op de uitkomst van nieuw onderzoek, de TANGO-DM studie. Daarna willen ze met een richtlijn komen.”

Nuance in onderzoek

Volgens Keulen laten de uitgevoerde studies veel nuance zien. “De afkapwaarden waren vroeger aan de ruime kant. De WHO hanteerde in 1999 voor de nuchtere glucose een waarde van 7.0. Latere studies gingen uit van lagere waarden. In 2008 kwam de International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) bijeen om op basis van consensus afkapwaarden te bepalen. Zij besloten een afkapwaarde van 5.1 te hanteren.”

Aanleiding voor de IADPSG-meeting was de HAPO-studie. Deze internationale studie, waarin 25.000 vrouwen werden geïncludeerd, werd in 2008 gepubliceerd. De onderzoekers keken naar de relatie tussen maternale glucoselevels en neonatale en maternale uitkomsten. Keulen: “Dit onderzoek liet zien dat op een aantal uitkomsten er een significante relatie is tussen een hogere maternale glucosewaarde en de uitkomst1 O.a. geboortegewicht >p90, sectio. . Maar de HAPO-studie kon geen uitspraken doen over wat dan de geschikte afkapwaarde zou moeten zijn.”

Cochrane en TANGO-DM

“Een recente Cochrane gaf aan dat de bewijskracht te beperkt is door het relatief lage niveau van de evidence. Er zijn aanwijzingen voor zowel voordelen als nadelen bij striktere afkapwaarden, maar meer high certainty evidence is nodig.” De discussie hield daarmee aan en het wachten is op uitkomsten van lopende studies, zoals het Nederlandse TANGO-DM. Dit is een gerandomiseerde studie die strikt en minder strikt beleid vergelijkt. Keulen verwacht dat ook deze studie de huidige vragen over afkapwaarden maar gedeeltelijk kan beantwoorden. Er zullen altijd nuances blijven.

Prevalentie neemt toe

Een gevolg van lagere afkapwaarden – die veel VSV’s al hanteren – is dat de prevalentie toeneemt. Volgens Keulen voldoet in sommige studies maar liefst 25% van de gescreende vrouwen aan het criterium. “Strenger screenen betekent dat je minder mensen mist, maar ook dat je er meer mensen uitpikt voor wie het geen toegevoegde waarde heeft. Dat is de hele discussie. Wanneer je tegen één op de vier vrouwen gaat zeggen dat er iets niet goed is, moet het verhaal dat je erbij vertelt wel duidelijk en evenwichtig zijn.”

Het aantal vrouwen met zwangerschapsdiabetes zal in de toekomst sowieso stijgen, onder meer door een toename van het BMI. “Je zou er dus ook zo naar kunnen kijken,” zegt Keulen, “dat strengere afkapwaarden misschien meer vrouwen aanzetten tot gezonder leven. Ook dat neem je mee in je overleg over de beste afkapwaarde.”

Lees ook: Combinatie zwangerschapsdiabetes en -hypertensie leidt tot verhoogd risico op latere hartinfarct

Wetenschappelijke context begrijpen

Keulen adviseert verloskundigen om zich in de wetenschappelijke context te verdiepen. “Het is belangrijk dat je begrijpt waar de wetenschappelijke cijfers vandaan komen en waar de nuances liggen. Pas dan kun je met elkaar een goede discussie voeren over de voor- en nadelen van strakkere afkapwaarden en het ook goed uitleggen aan je cliënt. En, wie deze achtergrond kent, begrijpt ook dat we er genoegen mee moeten nemen dat de afkapwaarde waarschijnlijk nooit een harde waarheid zal zijn.”