Het maternale brein: oorzaken van eclampsie en de langetermijngevolgen
Achtergrond eclampsie en het posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES).De meest gevreesde complicatie bij pre-eclampsie is de betrokkenheid van de hersenen, zoals eclampsie, cerebraal oedeem of bloedingen. In Nederland is de incidentie van eclampsie 6,2 per 10.000 geboorten met een maternale sterfteratio van 1 op de 74 vrouwen.
Cerebrale complicaties zijn veruit de belangrijkste oorzaak van maternale sterfte bij hypertensieve aandoeningen in Nederland. Wat zich exact in de hersenen van vrouwen met eclampsie afspeelt, is nog steeds onopgehelderd. Met behulp van beeldvorming is hierin meer inzicht verkregen waarbij T2 diffusie-gewogen FLAIR magnetic resonance imaging (MRI) de meeste informatie geeft. In de eerste dagen na een eclamptisch insult wordt nagenoeg altijd vasogeen oedeem (extracellulaire vochtophoping) gezien, voornamelijk symmetrisch in de pariëto-occipitale kwabben. Ruim 20% van de eclamptische vrouwen heeft daarnaast ook tekenen van cytotoxisch oedeem dat, in tegenstelling tot vasogeen oedeem, irreversibel wordt geacht en geassocieerd is met celdood/weefselverlies. De specifieke constellatie van symptomen en radiologische bevindingen bij eclampsie werden in 1996 als eerste door Hinchey et al. onderkend als de klinische entiteit, het reversible posterior leucoencephalopathy syndrome, ook wel het posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) genoemd.De klinische symptomen en het specifieke radiologische beeld zijn de enige diagnostische criteria voor PRES en gaan samen met een acute, veelal milde verhoging van de bloeddruk en enige vorm van endotheeldisfunctie. PRES kan, behalve bij eclampsie, buiten de zwangerschap optreden bij een grote verscheidenheid aan patiënten, bijvoorbeeld tijdens behandeling met immunosuppressiva of chemotherapie en ook bij verschillende auto-immuunaandoeningen.
Enkele conclusies kunnen voorzichtig getrokken worden uit deze lopende onderzoeken. Zwangerschap induceert veranderingen in de cerebrale vasculatuur waardoor deze vatbaar wordt voor verlies van autoregulatie en doorbraak van de bloed-hersenbarrière tijdens een toename in de bloeddruk en gegeneraliseerde endotheelceldisfunctie. Niet-invasieve humane studies zijn gaande om inzicht te krijgen in de cerebrale autoregulatie tijdens zwangerschap
waardoor het in de toekomst wellicht mogelijk is om vrouwen die risico lopen op verlies van cerebrale autoregulatie, dus eclampsie (PRES), vroegtijdig te identificeren. Verder blijkt dat het paradigma dat eclamptische insulten onschuldig zijn zo lang geen hersenbloeding optreedt, verworpen zou moeten worden. Dit geldt wellicht ook voor vrouwen na vroege ernstige pre-eclampsie. Er zijn voorzichtige aanwijzingen voor structurele en functionele cerebrale problematiek na
een zwangerschap met eclampsie. Dit benadrukt het belang van preventie van (het herhalen) van insulten door middel van magnesiumsulfaat. Ook is het van belang om te benadrukken dat het herkennen en erkennen van klachten met betrekking tot cognitieve functies na een zwangerschap met eclampsie en eventueel verwijzing voor neurocognitief onderzoek van grote betekenis kan zijn voor de patiënt en haar functioneren, ook al is de oorzaak-gevolgrelatie tot
op heden onvoldoende helder. Tot slot dient de behandelende gynaecoloog te beseffen dat pre-eclampsie, met name vroege pre-eclampsie, gezien moet worden als een risicomarker voor het optreden van cardio- en cerebrovasculaire ziekten later in het leven. Deze vrouwen zouden bij voorkeur consequent en regelmatig gecontroleerd en zo nodig preventief behandeld moeten worden op risicofactoren voor hart- en vaatziekten post partum. Veel onderzoek op dit gebied is momenteel mondiaal aan de orde.