Maternale sterfte in Nederland ten gevolge van hypertensie tijdens de zwangerschap Een analyse van de substandaard zorgfactoren
Sinds 1981 rapporteren gynaecologen in Nederlandmaternale sterfte bij de maternale mortaliteit commissie(MMC) van de NVOG. Deze rapportage maakt deel uitvan continue anonieme landelijke registratie en onderzoek.Zwangerschapshypertensie blijkt de meest voorkomendeoorzaak van moedersterfte in Nederland te zijn. In deperiode 1983-1992 steeg de maternale sterfte per100.000 levende geboorten (MMR) ten gevolge vanzwangerschapshypertensie van 2.7 naar 4.0 in de periode1993-2002. Analyse van de casus in de periode 1983 tot1992 laat substandaard zorg zien bij 93% van de vrouwendie overleden ten gevolge van hypertensieve aandoeningen.Dit percentage verminderde niet gedurende deperiode 1993 –2002 (90%). Om gerichte aanbevelingente kunnen formuleren voor het verbeteren van de verloskundigezorg bij hypertensieve aandoeningen tijdens dezwangerschap, voerde de MMC een audit uit van desterftegevallen ten gevolge van pre-eclampsie in relatietot substandaard zorgfactoren[1].Alle aan de commissie gerapporteerde gevallen vanmaternale sterfte door zwangerschapshypertensie inNederland in de periode 2000 tot 2004 werdengeïdentificeerd en onderzocht op substandaard zorgfactoren door de MMC (acht gynaecologen en een internist)en door een groep van vijf onafhankelijke experts ophet gebied van de perinatologie. De gemelde sterfte -gevallen werden gecheckt met gegevens van CBS.Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschapwerden gedefinieerd volgens de NVOG-richtlijn hyper -tensie tijdens zwangerschap (zie tabel 1). Substandaardzorg factoren werden omschreven als alle factoren diemogelijk geresulteerd hebben in een lage standaard vanzorg en welke een negatieve invloed hebben gehad op dereeks van gebeurtenissen die tot de dood leidde. Lagestandaard van zorg werd gedefinieerd als het niet opvolgenvan de NVOG-richtlijn. De sterftegevallen werden individueelonderzocht door alle leden van de MMC en de expertgroep.Vervolgens werden de casus besproken in eengezamenlijke bijeenkomst voor een uiteindelijk beoordelingvan de substandaardfactoren. In geval dat geen consensuskon worden bereikt, werd het oordeel gebaseerd op demening van de meerderheid van de groep.In de periode 2000-2004 werden 135 gevallen vanmaternale sterfte gerapporteerd bij de MMC. Daarnaastbleken er zes sterftegevallen bij het CBS geregistreerd testaan die niet bij de MMR gemeld waren. 27 vrouwenstierven ten gevolge van zwangerschapshypertensie.In alle gevallen voldeden de vrouwen aan criteria vanpre-eclampsie; bij 16 (60%) vrouwen was er tevenssprake van eclampsie. In zestien gevallen startte deprenatale zorg in de eerstelijn. In een geval voltrok deeclampsie zich thuis. Deze vrouw kwam voor haar eerstecontrole bij een amenorroeduur van 26 weken, met eenbloeddruk van 110/80 mmHg. Drie weken later had zethuis een eclamptisch insult.De gemiddelde zwangerschapsduur waarbij de sterfteoptrad of de bevalling plaatsvond met aansluitend desterfte, was 35 weken (26-42 weken). In 19 gevallenbedroeg de zwangerschapsduur meer dan 34 weken.Tien vrouwen waren van niet-Nederlandse afkomst; achtdaarvan waren afkomstig uit de Sub-Sahara. In allegevallen waren risicofactoren voor pre-eclampsie aan -wezig (zie tabel 2).In de meerderheid van de gevallen (71%) was eencerebrovasculaire complicatie de directe oorzaak van desterfte, in veertien gevallen een intracerebrale bloeding, enin 5 gevallen andere cerebrale complicaties als cerebraleoedema. In de veertien gevallen, die gecompliceerdwerden door een intracerebrale bloeding, hadden elfvrouwen een laag aantal bloedplaatjes.In de meeste gevallen van moedersterfte ten gevolge vanhypertensieve aandoeningen waren substandaard factorenaanwezig. Een conservatieve attitude ten opzichte van hetbeleid rond pre-eclampsie in Nederland is wellicht eenverklaring. De studie laat zien dat er zeker ruimte is voorverbetering van zorg voor vrouwen met pre-eclampsie opgebied van risicoselectie, diagnostiek, voorlichting aanzwangere vrouwen, en behandeling. Er moet meer aandachtkomen voor de behandeling van de systolische bloeddruken voortijdige beëindiging van de zwangerschap.