Vroeg inleiden bij een vermoeden van een grote baby zou schouderdystocie kunnen voorkomen, maar brengt ook risico’s met zich mee. Een groot Brits onderzoek – de Big Baby Trial – probeerde de balans op te maken.

Het optreden van een schouderdystocie kan een nare ervaring zijn voor ouders en zorgverleners. Bovendien kan het soms leiden tot ongunstige uitkomsten voor de baby zoals asfyxie, fracturen of Erbse parese1 Neurologische schade aan de zenuwknoop bij de schouder, de plexus brachialis, wat kan leiden tot voorbijgaande of blijvende verlamming van de hand en arm. Deze schade ontstaat door de tractie aan het hoofd van de baby bij pogingen de schouder geboren te laten worden. . Vroeg inleiden van de baring bij een verwachte macrosomie (hoog geboortegewicht of LGA2 Large for Gestational Age LGA wordt echoscopisch vastgesteld, meestal op basis van het Expected Fetal Weight (EFW), bijvoorbeeld bij een EFW > p90 of > p95 of p97) ) leidt tot een minder hoog geboortegewicht en mogelijk tot een lager risico op schouderdystocie. Maar er zijn ook nadelen aan vroeg inleiden. In een groot onderzoek in het Verenigd Koninkrijk probeerde men de balans op te maken tussen de voor- en nadelen.

Opzet van de Big Baby Trial

Bestaande onderzoeken – samengevoegd in onder andere een Cochrane review met in totaal 1190 zwangeren – lieten eerder al zien dat er mogelijk een afname van het risico op schouderdystocie is bij vroeg inleiden bij LGA (soms al voor 38 weken) maar een vergelijkbare toename in neonatale problemen, met name noodzaak tot fototherapie. In deze nieuwe ‘Big Baby Trial’ includeerden de onderzoekers een groter aantal zwangeren: 2893.

Het goed opgezette onderzoek had als doel te bepalen of vroegtijdige inleiding van de bevalling de kans op schouderdystocie vermindert, in vergelijking met standaardzorg. Bij deelnemers aan de studie was tussen 35 +0 en 38+0 weken een echoscopisch verwacht hoog geboortegewicht (EFW> p90) vastgesteld, op basis van de GROW, een gepersonaliseerde geboortegewichtscurve die rekening houdt met maternale lengte, gewicht, pariteit en etniciteit voor het beoordelen van het EFW. De echo werd gemaakt op indicatie, bijvoorbeeld bij klinische verdenking op LGA.
Deelnemers werden uitgebreid geïnformeerd over het onderzoek, en na toestemming werden zij gerandomiseerd voor een inleiding tussen 38+0 en 38+4 weken, of standaard zorg. Vrouwen die niet wilden deelnemen, werden uitgenodigd om deel te nemen aan de cohort studie die parallel werd uitgevoerd.

De primaire uitkomstmaat van het onderzoek was schouderdystocie, gedefinieerd als: ‘geboorte waarbij na de geboorte van het hoofd extra verloskundige handelingen nodig zijn om de schouder geboren te laten worden’. Maar ook andere maternale, neonatale en zorguitkomsten werden gemeten. Er is ook nog een follow up studie gepland, die resultaten op 2-jarige leeftijd gaat meten om zicht te krijgen op eventuele effecten van het vroege inleiden op de ontwikkeling van de kinderen.

Lees ook: Toepassen manoeuvres bij schouderdystocie leidt tot minder slechte neonatale uitkomsten

Wel of geen afname van schouderdystocie?

De belangrijkste analyse van dit soort onderzoek is de Intention To Treat (ITT) analyse, waarin de groep die gerandomiseerd was voor een inleiding (n= 1445) wordt vergeleken met de groep standaardzorg (n= 1439). Er was daarbij geen statistisch significant verschil3 RR 0,75 (95% BI 0,59-1,09) in schouderdystocie: 33 (2,3%) in de inleidgroep, en 44 (3,1%) in de standaardzorg groep.

In de standaardzorg groep was ongeveer 25% toch al vroeg ingeleid of per sectio of spontaan bevallen voor 38+4 weken, en ook in de inleidgroep was ruim 20% niet ingeleid bij de in het protocol afgesproken zwangerschapsduur. Er werd ook een Per Protocol analyse gedaan, waarbij alleen de groepen werden vergeleken die het beleid hadden gekregen zoals afgesproken in het protocol. In deze analyse was er wel sprake van een statistisch significant verschil4 RR 0,62 (95% BI 0,41 - 0,92) : 2,3% in de inleidgroep en 3,7% in de standaardzorg groep. De onderzoekers gaan er daarom van uit dat er bij vroeg inleiden mogelijk toch een afname is van schouderdystocie bij vroeg inleiden, ondanks de resultaten van de ITT analyse.

Andere resultaten

Er waren geen verschillen in korte termijn neonatale resultaten tussen de inleidgroep en standaard zorg groep. Ook waren er in beide groepen geen fracturen en weinig Erbse parese (0,3% vs 0,1%). Maternale morbiditeit kwam iets minder vaak voor in de inleidgroep, maar dit verschil betrof vooral bloedverlies > 500 ml (44,8% vs 49,0%), wat niet beschouwd kan worden als een klinisch relevante uitkomstmaat. Een secundaire keizersnede kwam minder vaak voor in de inleidgroep (25,7% vs 28,8%). Deze incidentie is hoger dan de incidentie keizersnede in Nederland. In de bijlage van het artikel worden ook lange termijn uitkomsten beschreven. Hierbij waren er significante verschillen in ziekenhuisopname van de baby binnen 2 maanden na ontslag, namelijk 14,0% in de inleidgroep en 10,4% in de standaardzorg groep. Ook was er een verschil in borstvoeding bij ontslag: 61,7% in de inleidgroep en 66,5% in de standaardzorg groep.

Ten onrechte ongerust gemaakt

Hoewel bij alle deelnemers het bij 35-38 weken voorspelde geboortegewicht hoger was dan de 90e GROW percentiel, was het werkelijk geboortegewicht maar bij 40% van de kinderen daadwerkelijk boven de 90e percentiel. De echo (op indicatie) leverde dus geen heel betrouwbare schatting op, iets wat al vaker is vastgesteld. Veel vrouwen en zorgverleners zijn dus ten onrechte ongerust gemaakt over het verwachte hoge geboortegewicht. Mogelijk heeft ongerustheid over de grootte van de baby ook bijgedragen aan het opvallend hoge percentage inleidingen in de standaardzorg groep: 1021 (70,6%) waarvan 470 vroeger dan 39 weken.

Wat betekent dit voor jou?
De resultaten van de BIG Baby trial kunnen invloed hebben op toekomstige richtlijnen en lokale protocollen. Als dit zo is in jouw regio, is het belangrijk om dit onderzoek kritisch te bespreken. De onderzoekers concluderen dat vroeg inleiden tussen 38+0 en 38+4 weken mogelijk leidt tot een lager risico op schouderdystocie, op basis van de per protocol-analyse. In de hoofdanalyse (Intention To Treat analyse) werd echter geen significant verschil gevonden, en op andere neonatale en maternale uitkomsten bleef het verwachte voordeel uit. Lees eventueel ook de kritische beschouwing van onderzoeker en verloskundige Sara Wickham. Zij benadrukt dat het onderzoek methodologische tekortkomingen heeft, zoals selectie-bias en beperkte generaliseerbaarheid, en waarschuwt dat routinematig vroeg inleiden risico’s met zich meebrengt en mogelijk niet leidt tot betere uitkomsten voor moeder en kind.