On oral intake during labor
Al jaren wordt er internationaal gediscussieerd over de vraag of vrouwen tijdens de bevalling zouden mogen eten en drinken. De belangrijkste reden om vrouwen te adviseren niet te eten is het voorkomen van aspiratie van maaginhoud, wat kan leiden tot het Mendelson-syndroom.
Een aantal recente overzichtsartikelen kwam tot de conclusie dat de maatregelen die genomen worden om het Mendelson-syndroom te voorkomen niet effectief zijn. Anderen beschreven dat, gezien de ernst van dit syndroom, niettemin alle mogelijke maatregelen genomen dienen te worden.
Het beleid ten aanzien van eten en drinken tijdens de bevalling varieert internationaal. Tot voor kort werd in de meeste gevallen alleen water toegestaan of een volledig niets per os” beleid gevoerd. De mortaliteitscijfers ten gevolge van het Mendelson syndroom zijn in Nederland vergelijkbaar met die van andere ontwikkelde landen, maar gegevens over het beleid in Nederland ontbreken.
Over de gevolgen van het al dan niet eten en drinken op het verloop van de bevalling zijn nauwelijks gegevens beschikbaar. Tijdens intraveneuze toediening van glucose is het optreden van foetale acidose beschreven. De effecten van het drinken van glucose op maternale en foetale metabole parameters zijn onduidelijk.
In hoofdstuk 2 wordt het foetale en maternale energie metabolisme besproken. De aërobe verbranding levert het grootste gedeelte van de energiebehoefte tijdens de bevalling. De non-aërobe verbranding speelt een rol in de uitdrijvingsfase en in gevallen van polysystolie.
Glucose is tijdens de bevalling de belangrijkste energiebron voor het myometrium. Bij veel barenden wordt echter in het bloed een stijging van de ketonenconcentratie gezien, duidend op een relatief glucosetekort. Bij de moeder is er in de ontsluitingsfase sprake van een combinatie van een respiratoire alkalose en, in mindere mate, een metabole acidose. Hierdoor stijgt de maternale pH. Tijdens de uitdrijvingsfase neemt de metabole acidose toe waardoor de maternale pH daalt.
Ook voor de foetus is glucose de belangrijkste energiebron. Tijdens een normale bevalling vormt de foetus lactaat, dat door middel van diffusie in de meeste gevallen naar de maternale circulatie wordt getransporteerd. Hoge maternale lactaatspiegels zorgen ervoor dat de foetus minder makkelijk lactaat naar de maternale circulatie af kan geven. Bij hoge maternale spiegels kan tevens lactaattransport van de moeder naar het kind plaatsvinden.
Hyperglycemie leidt tot een toename van de lactaatvorming, met als gevolg een metabole acidose. Foetale acidose is beschreven bij het gebruik van hoge concentraties intraveneuze glucose. De enige studie die de invloed van eten en drinken op metabole parameters beschrijft, laat geen hyperglycemie of stijging van het maternale lactaat zien bij vrouwen die eten. Orale koolhydraatinname leidt, vanwege de fysiologische insulinerespons, meestal niet tot een hyperglycemie. Een grote stijging van de lactaatspiegel en een metabole acidose ten gevolge van orale glucose intake zijn daarom niet waarschijnlijk.
In hoofdstuk 3 wordt het huidige beleid van Nederlandse verloskundigen en gynaecologen met betrekking tot eten en drinken tijdens de bevalling besproken. In tegenstelling tot veel andere ontwikkelde landen, staat de meerderheid van de Nederlandse zorgverleners tijdens de bevalling eten en drinken toe en wordt de beslissing om al dan niet te eten overgelaten aan de barende vrouw. Ondanks dit liberale beleid is het mortaliteitscijfer van het Mendelson syndroom niet hoger dan in landen waar restrictie wordt toegepast.
In hoofdstuk 4 wordt duidelijk dat bijna 40 procent van de Nederlandse nullipare vrouwen, na het starten van regelmatige weeënactiviteit, eet en drinkt. De meerderheid van de vrouwen was niet geadviseerd. Degenen die wel advies hadden gekregen, volgden dit advies over het algemeen op. De incidentie van een kunstverlossing vanwege een niet vorderende uitdrijving was lager bij de vrouwen die calorieën hadden binnengekregen, maar vanwege de niet gerandomiseerde studieopzet is een uitspraak over oorzaak en gevolg ten aanzien van calorie
intake en de progressie van de bevalling echter moeilijk te doen.
Zoals in hoofdstuk 2 naar voren kwam, kan intraveneuze glucosetoediening leiden tot een foetale acidose. In hoofdstuk 5 wordt het effect van orale glucosetoediening op het foetale zuur-base evenwicht besproken. Gekozen werd voor een relatief hoge dosis koolhydraten (25 gram), gedronken bij acht tot tien centimeter ontsluiting. Er werd geen verschil gezien in de arteriële en veneuze bloedgassen in de navelstreng. Ook bij vrouwen waarbij de bevalling gecompliceerd werd door tekenen van foetale nood, werden geen verschillen gezien.
In hoofdstuk 6 wordt de invloed van het drinken van koolhydraten op maternale en foetale metabole parameters besproken. Nullipare vrouwen werden gerandomiseerd op het moment dat zij acht tot tien centimeter ontsluiting hadden. Zij dronken 200 ml van of een koolhydraatoplossing (25 gram) of een placebo. Voor randomisatie werd maternaal veneus bloed afgenomen. Na de geboorte van het kind werd zowel maternaal veneus bloed als arterieel en veneus navelstrengbloed afgenomen.
De maternale serum glucose concentraties waren vergelijkbaar tussen de groepen. In de koolhydraatgroep namen de maternale serum vrije vetzuur concentraties af, terwijl deze in de placebogroep gelijk bleven. Er bestond een neiging tot een sterkere toename van de maternale serum lactaat concentraties in de koolhydraatgroep vergeleken met de placebogroep, maar de pH en BE bleven vergelijkbaar.
De foetale lactaatconcentraties waren vergelijkbaar tussen de koolhydraat- en placebogroep.
Het verschil tussen veneuze en arteriële waarden liet echter in de koolhydraatgroep een lactaatopname door de foetus zien versus een lactaatafgifte in de placebogroep. Dit verschil neigde significant te zijn. Het resulteerde echter niet in een lagere navelstreng pH of lager BE. Het drinken van 25 gram koolhydraten net voor de uitdrijving vulde het relatieve tekort dat ontstaat tijdens de bevalling aan, zonder dat het leidde tot een hyperglycemie. Lactaatconcentraties neigden hoger te zijn, maar dit resulteerde niet in maternale of foetale acidose. Negatieve effecten op het zuurbase evenwicht kunnen echter niet uitgesloten worden als grotere hoeveelheden koolhydraten worden ingenomen.
In hoofdstuk 7 wordt de invloed van het drinken van koolhydraten tijdens de hele ontsluitingsperiode beschreven. Vrouwen werden gerandomiseerd bij ongeveer drie centimeter ontsluiting en konden naar eigen believen drinken. We konden geen voordeel aantonen met betrekking tot het percentage vrouwen dat na de randomisatie pijnstilling kreeg of alsnog bijstimulatie nodig had. De duur van de bevalling was niet verschillend en het totaal aantal spontane bevallingen verschilde eveneens. De vrouwen in de koolhydraatgroep hadden een hoger sectiopercentage vergeleken met die in de placebogroep. Er waren geen verschillen in neonatale uitkomst. Over het algemeen werden de koolhydraatdranken goed verdragen. Er trad bij geen van de vrouwen aspiratie op. Het is onduidelijk of het verschil in sectiopercentage
verklaard kan worden door een statistisch toeval, een negatief effect van de koolhydraatintake door bijvoorbeeld een shift van bloed richting het maagdarmstelsel of dat het een resultaat is van een verkeerde strategie van koolhydraatintake. Bovendien kan ook drinken op zichzelf wellicht het verloop van de bevalling beïnvloeden.
Het moment van intake en de hoeveelheid koolhydraten die gedronken wordt zouden van belang kunnen zijn. Bij atleten met een laag inspanningsniveau en een geringe
seerd op het moment koolhydraatintake is een situatie van een passagère hypoglycemie beschreven. Dit zou veroorzaakt worden door een insulinerespons, die volgt op een koolhydraatbelasting. Bij een hoger inspannings- of stressniveau wordt deze insulinerespons tegengewerkt door een sterkere sympathische activatie. Veel vrouwen dronken relatief weinig koolhydraten en vaak alleen in de eerste periode na randomisatie. Het zou kunnen zijn dat vrouwen in het begin van de bevalling met de beschreven groep atleten overeenkomen.
In hoofdstuk 8 worden de effecten van het drinken van relatief hoge dosis koolhydraten (200 mi, 25 gram koolhydraten) in een later stadium van de bevalling (acht tot tien centimeter ontsluiting) beschreven. Het totaal aantal spontane bevallingen was niet verschillend. Het sectio percentage was hoger in de placebogroep, dit verschil was bijna significant.
Kunstverlossingen vanwege een niet vorderende ontsluiting kwamen alleen in de placebogroep voor. Er werden geen verschillen ten aanzien de neonatale conditie gezien.
In hoofdstuk 9 wordt de invloed van het drinken van koolhydraten tijdens de
ontsluitingsperiode op maternale gevoelens van honger, dorst, misselijkheid, vermoeidheid, en zwakte tijdens en na de bevalling besproken. Er werden geen verschillen gezien tussen de koolhydraat- en placebogroep. De totale calorie-intake is gecorreleerd aan gevoelens van honger en dorst tijdens de bevalling. De meeste vrouwen ervaren echter helemaal geen honger en slechts een beetje dorst. Misselijkheid kwam niet in ernstige mate voor en was niet gecorreleerd aan hoeveelheid calorie-intake. Niet zozeer misselijkheid maar afwezige honger-
en dorstgevoelens lijken dus factoren die calorie-intake tegenhouden.
De vraag blijft wat het beste beleid en advies is ten aanzien van calorie-intake tijdens de bevalling. Net als in de sportgeneeskunde is waarschijnlijk het moment van intake, de hoeveelheid en de concentratie van de gebruikte drankjes van invloed op het effect. Aangezien wereldwijd eten en drinken tijdens de bevalling steeds meer wordt toegestaan, zonder dat de effecten hiervan bekend zijn, verdient dit onderwerp dan ook nadere studie.”