Wat ons opvalt in de LVR2: Vrijheid van handelen

Ned. Tijdschrift voor Obstetrie en Gyneacologie

T. de Neef A. Franx

Verschillen in interventiebeleid tussen de tweedelijns verloskundige praktijken mogen worden verwacht. Beleid is immers vooral gestoeld op persoonlijke visie en ervaring. Als die eenmaal zijn ingesleten, bestaat er weinig reden om het eigen handelen te wijzigen. Maar er zijn wel nivellerende invloeden. In de eerste plaats het grote aantal opleidingsinstituten. De hand van verschillende meesters vindt via de opleiding zijn weg naar alle 91 praktijken – waar derhalve verschillende visies samenkomen. De tweede belangrijke invloed komt van kwaliteitsinstrumenten, zoals richtlijnen, indicatoren, het jaarverslag van PRN, VOKS2 en de kwaliteitsvisitaties van de NVOG. Grote afwijkingen van het gemiddelde beleid, zoals percentages sectio’s en kunstverlossingen, leiden waarschijnlijk tot discussies binnen maatschappen en vakgroepen. Wij laten in de (voorlopig) laatste aflevering van deze rubriek zien wat de registratie toont over de variatie in het tweedelijns handelen.

De onderzoekers geven ook een aantal oplossingen om kosten te besparen en variatie te verminderen.
Belangrijk is om de huidige richtlijnen aan te scherpen, stellen de onderzoekers. Het zou nog te vaak
onduidelijk zijn wanneer er geopereerd moet worden. Een andere manier is om de variatie in zorggebruik te koppelen aan wetenschappelijk onderzoek. Op het moment dat de meerwaarde van een ingreep niet wetenschappelijk aangetoond kan worden, zou de ingreep niet langer tot de verzekerde zorg moeten behoren.

De Orde van Medisch Specialisten stelt dat zowel uit het oogpunt van doelmatigheid als van veiligheid
onnodige praktijkvariatie niet wenselijk is. Medisch specialisten zijn gebaat bij deze gegevens, die zij
kunnen gebruiken om hun eigen handelen te controleren en om kritisch te blijven kijken naar de eigen
praktijkvoering. Bovendien kunnen die gegevens gebruikt worden tijdens de reguliere praktijktoetsingen
bij visitaties als onderdeel van een breder en actief kwaliteitsbeleid. De bevindingen uit de LVR over inleidingen, sectio caesarea, kunstverlossingen, pijnstilling en episiotomie bevestigen de resultaten uit de genoemde rapporten van VWS en ZN. Opvallend hierbij zijn de grote verschillen in inleidingen, (primaire) sectio’s en vaginale kunstverlossingen.

De NVOG heeft over deze interventies richtlijnen opgesteld, waarin – naast de procedures en risico’s – ook de indicatiestellingen worden besproken. De wetenschappelijke bewijsvoering hierover is echter beperkt en ontstijgt veelal niet het laagste bewijskrachtniveau. Het is denkbaar dat hierdoor in de praktijk (te)veel ruimte wordt gelaten voor keuzevrijheid in handelen. Recent heeft de NVOG geparticipeerd in de werkgroep Zwangerschap en Geboorte van Zichtbare Zorg, die tezamen met ZN en de NPCF, indicatoren voor toekomstige zorginkoop heeft ontwikkeld. Hierbij werd duidelijk dat de zorgverzekeraars een groot belang hechten aan het beperken van de grote spreiding in aantallen primaire sectio’s per ziekenhuis. Anders gezegd: een hoge incidentie aan primaire sectio’s zal de onderhandelingen met de zorgverzekeraars bemoeilijken en de toekomstige financiering onder druk zetten.

De medisch specialist – en ook de gynaecoloog – hecht traditioneel sterk aan zijn/haar professionele autonomie. Dat betekent in de praktijk dat de professional, weliswaar in samenspraak met de patient, zelfstandig het eigen beleid wil bepalen. Tot op heden worden hierbij vooral medisch inhoudelijke kaders, zoals verwoord in de richtlijnen van de eigen beroepsgroep, gehanteerd. De groter wordende
invloed van de zorgverzekeraars dwingt de gynaecoloog ertoe om voortaan andere aspecten, zoals doelmatigheid en financiering, in de besluitvorming mee te wegen. Hiermee zal de zorgvariatie van buitenaf worden beperkt.  De NVOG zet zich in om de praktijkvariatie op de werkvloer bespreekbaar te maken. Elke maatschap wordt bij de kwaliteitsvisitatie gevraagd om te reflecteren op de eigen verrichtingen op basis van gegevens uit de LVR. Het gesprek binnen de maatschap en met visitatiecommissie ad hoc hierover is vaak nuttig, maar tamelijk vrijblijvend. Een advies om verrichtingen te matigen beperkt zich meestal tot de uitschieters. De maatschappelijke ontwikkelingen maken het wellicht noodzakelijk om deze houding te herzien.

Datum publicatie

01 December 11

Type

Ned. Tijdschrift voor Obstetrie en Gyneacologie
Log in / Registreer Een reactie plaatsen is mogelijk zodra u ingelogd bent.